经导管主动脉瓣置入术(tavi) 发展历史、现状及循证学依据.ppt

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1、退行性瓣膜病治疗进展,浙江大学医学院附属第二医院 王建安,流行病学,Nkomo VT, et al. Lancet. 2006,368:10051011,Outline,主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术(TAVI) 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术(MitraClip system) 左心耳封堵术,Circulation. 1968 Jul;38(1 Suppl):61-7,主动脉瓣狭窄,TAVI-PARTNER Trial,Arm A,Arm B,PARTNER Trial Results,Arm A,Arm B,TAVI患者入选标准,重度主动脉瓣狭窄 瓣口面积 40 mmHg 或 跨瓣

2、最大血流速度 4 m/s 外科手术高危 通常是STS10% 或Logistic EuroScore20% (但是否适合TAVI以及国内患者值得商榷) 解剖学结构适合 外周血管直径6 mm (否则只能选经主动脉或心尖途径) 瓣环直径在18-29 mm之间 没有严重的主动脉疾病,如严重钙化、扭曲、主动脉瘤等,超声心动图,动脉造影,多排CTA,TAVI术前筛查,主动脉根部测量平面,瓣膜尺寸选择,总数 41例,不适合TAVI (7例),适合TAVI (34例),经主动脉途径 (3例),待手术1例,外周动脉途径 (31例),锁骨下动脉途径1例,手术1例,股动脉途径30例,实施手术22例,术前死亡4例,拒

3、绝手术1例,外科手术1例,待手术1例,本中心筛查结果,手术1例,术前死亡1例,本中心TAVI经验,2013年3月11首次成功开展2例 现已成功开展24例,患者基本信息,手术结果,VARC-2 other complications,超声随访结果,* p0.05 配对t检验,临床随访,生活质量明显改善 尤其是两位濒死患者,目前心功能恢复至1级,出院前,半年随访,TAVI case,陈XX,女,77岁 因“反复活动后胸痛伴晕厥2年,加重2月”于2013年12月4日入院 有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺病病史 HR 83 bpm,BP 115/68 mmHg,主动脉瓣听诊区可及喷射性杂音,

4、诊 治,药物治疗效果差,症状反复发作,且明显加重 外科会诊手术风险极高(Logistic EuroScore 30. 6%) 家属强烈要求行TAVI治疗,术前准备,完善心超、CTA、冠脉造影等术前筛查,手术经过,全麻 经食道超声 左锁骨下临时起搏 股动脉切开穿刺,18F 鞘管置入后AL1.0辅助下直头导丝跨瓣,猪尾导管测压,18mm*40mm ZMED2球囊预扩,26mm Medtronic Corevalve,Final Result,TAVI未来,新产品不断研发,克服目前不足 Retrievable Repositionable Lower profile Minimize paraval

5、vular leak 随着证据积累,适应证逐渐拓宽 外科生物瓣膜置换术后再狭窄(valve in valve) 中低危患者或更年轻患者 主动脉瓣关闭不全患者 ,Outline,主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术(TAVI) 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术(MitraClip system) 左心耳封堵术,Mitral Regurgitation, MR,Enriquez-Sarano, M et al. Lancet. 2009;373:1382-94.,MR Progresses to Heart Failure,MR initiates a cascade of events prog

6、ressing to heart failure, then death, if untreated2,3,1 Cioffi G, et al European Journal of Heart Failure 2005 Dec;7(7):1112-7 2 Grigioni F, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2008 Mar;1(2):133-41 3 Enriquez-Sarano M, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):875-83,1 year mortality up to 57%1,MitraClip,E

7、verest II Trial,MitraClip在达到有效终点,不如外科手术组,原因是需要再次外科手术比例高。,亚组分析,在70岁、LVEF60%和功能性二尖瓣反流亚组中,外科手术在有效终点的优势不明显。,外科手术高危 MitraClip组,常规药物治疗组,MitraClip入选标准,症状性中重度二尖瓣反流患者 慢性二尖瓣中重度(3+)或重度(4+)反流 有临床症状,或心脏扩大、新发房颤和肺动脉高压 心超筛查适合MitraClip手术:反流主要位于A2P2区,且该二区无明显钙化或瓣中裂;二尖瓣瓣口面积4cm2若为功能性反流,二尖瓣关闭时瓣尖接合长度2mm,深度11mm;若为器质性反流呈连枷样

8、改变,连枷间隙10mm,宽度15mm,本中心经验,2013年10月6-7日成功开展4例 2013年11月12日成功开展2例 2014年3月19日成功开展2例 2014年3月22日CIT livecase1例,转播后1例 共10例,Basic Characteristics,手术过程,超声引导下房间隔穿刺,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,术前 术后,手术过程,术前 术后,Procedural Results,Clinical Follow Up,NYHA,Clinical Follow Up,AQoL,6MWT(m),Clinical Follow Up,*,*,*,

9、*,*,*,* p0.05, compared with baseline by using paired t test.,MR,LVEF,Echo Follow Up,*,*,*,* p0.05, compared with baseline by using paired t test.,LA (cm),LVEDD (cm),Echo Follow Up,*,*,*,* p0.05, compared with baseline by using paired t test.,*,*,*,二尖瓣修复术未来,MitraClip Real-world证据更加充足 ACCESS-EU, GRAS

10、P, REALISM, TRAMI, MitraSwiss MARS Registry(亚洲)等 其他二尖瓣修复技术不断呈现 直接或间接二尖瓣环成形术(Monarc, Carillon system) 经导管二尖瓣置入术 经导管人工腱索置入术 ,Outline,主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术(TAVI) 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术(MitraClip system) 左心耳封堵术,房颤现状 (AF),AF 是最常见的心律失常疾病 全球3350万AF患者,影响 0.5% 的普通人群 预测与老龄化人口稳步增长 房颤患者中风风险高出5倍 3. 中风起源 3.1 超出87%的中风是血栓栓塞

11、 3.2 大于90%的血栓形成起源于左心耳 (LAA) 房颤相关的中风由于其血栓大小因素更易使人瘫痪 中风是长期致残的首要原因,也是房颤病人第三大死因,Heart Disease and Stroke Statistical Update: 2009 Update Circulation 1-27-09 AHA Statistical Update: Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update; NHLBI and ARIC Circulation 1-29-08 Hylek EM, et.al. NEJM. 2003; 349: 1019-

12、1026,Johnson. Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17,房颤中风风险,非房颤中风风险,非血栓栓塞性中风,87%,13%,血栓栓塞性中风,90%,左心耳起源血栓,10%,非左心耳,5 X,1.,2.,3.1,3.2,And,Or,目前房颤治疗方案,消融,调搏,心室率控制 药物治疗,血栓处理,手术结扎,LAA 切除,血管内 LAAC,介入治疗,药物(Warfarin),房颤,ESC 2012 房颤指南左心耳封堵建议,对于存在抗凝治疗适应症(CHADS2-VAS 评分2)同时合并抗凝治疗高出血风险(HAS-BLED 评分3的房颤患者,左心耳封堵术已成为抗凝治疗

13、合理的替代方案,患者选择标准,年龄18岁(推荐65岁) 非瓣膜性房颤 CHADS2-VAS 评分2 HAS-BLED 评分3 可长期服用阿司匹林&氯吡格雷 有华法林相关副作用或禁忌症(由医师酌情判断),CHADS2-VAS 评分(栓塞风险),HAS-BLED 评分(出血风险),本中心初步经验,2014年3月起已完成watchman左心耳封堵术4例,均成功植入watchman左心耳封堵装置,围手术期及术后随访1月,无1例并发症发生,总 结,随着人口老龄化,心脏瓣膜病的发病率明显升高 药物治疗效果不明显 外科治疗是常规治疗手段,但对高龄、有开胸病史、合并多器官疾病的患者风险高,部分患者无手术机会 经导管瓣膜修复术(TAVI、MitraClip)在国内尚属起步阶段,初步经验表明是安全有效的 左心耳封堵术为抗凝治疗高出血风险的房颤患者提供了一种新选择。,术者,助手,应急团队,外科团队,临床工程师,护理,放射,超声,麻醉,瓣膜准备,致 谢,起搏,应急团队,

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