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1、学习要点,影响分娩的因素,Part One,分娩(delivery)是指妊娠满28 周及其以后,胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程,第一节 影响分娩的因素,产力,产道,胎儿,待产妇心理,分娩,肛提肌 收缩力,子宫收缩力(宫缩),产力,腹肌、膈肌收缩力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,(一) 子宫收缩力,1 节律性 宫缩的节律性是临产的重要标志之一 宫缩时会对胎儿造成短暂的、轻微的缺氧状态；间歇期，胎盘血液循环亦恢复，宫缩的节律性对胎儿有利 宫缩进程： 临产开始：宫缩持续约30s，间歇期56min，宫缩时宫腔压力达3.34.0kPa 随着产程进展：宫缩强度和持续时间， 间歇期 宫口开全：宫缩
2、持续达60s，间歇期12min，宫腔压力升高可达13.320.0kPa,2 对称性和极性 两侧子宫角,图5 -2 宫缩的对称性和极性,3 缩复作用 子宫体部肌纤维在宫缩时，短缩变宽； 宫缩后，重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度。经过反复收缩,肌纤维越来越短,这种现象称为缩复作用 功能： 子宫腔内容积逐渐缩小 子宫颈管逐渐展平直至消失 子宫颈口逐渐开大 胎先露不断下降,(二) 腹肌、膈肌收缩力 合称腹压，是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量 作用： 第二产程，使腹内压增高,辅助胎儿娩出 第三产程，促使胎盘娩出 (三) 肛提肌收缩力 作用： 第二产程，协助胎先露完成内旋转 和仰伸等动作,协助胎头娩
3、出 第三产程，协助胎盘娩出,二、产道,胎儿娩出的通道, 包括骨产道和软产道两部分 (一) 骨产道 通常指真骨盆 1骨盆各平面及其径线,2 骨盆轴与骨盆倾斜度 (1) 骨盆轴 又称产轴 (2) 骨盆倾斜度 妇女直立时,骨盆入口平面 与地平面所形成的角度,(二) 软产道,软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道 1子宫下段的形成,生理性复环,2子宫颈的变化,3骨盆底、阴道及会阴的变化 破膜后，软产道下段形成一个向前弯曲、后壁长、前壁短的筒 会阴中心腱变薄 阴道及骨盆底的变化使会阴于临产后可承受一定压力,三、胎儿,(一) 胎儿大小 胎头是胎儿通过产道最困难的部分 (二) 胎位 头
4、位可产程进展顺利 臀位娩出较困难 横位时足月活胎不能通过产道,对母儿威胁极大 (三) 胎儿畸形 胎儿畸形造成的胎体或胎头过大可使胎儿通过产道发生困难,四、心理因素,正常分娩妇女的护理,Part Two,正常分娩是从子宫有规律性收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程 一、枕先露的分娩机制 临床上枕先露占9555%97 5%,又以枕左前位最多见,故此枕左前位的分娩机制为例作详细说明,分娩机制,二、临产诊断,规律宫缩且逐渐增强,进行性子宫颈管消失,宫口扩张,胎先露下降,临产,产程分期,四、第一产程妇女的护理,1健康史: 产妇一般资料、过去妊娠史、一般健康状况、家族史、此次妊娠经过,重点评估有无高危因素、阴
5、道流血或流液以及规律宫缩开始的时间、频率及强弱,(一) 护理评估,持续时间较短(约30s) 间歇时间较长(56 min),持续时间逐渐延长(5060 s) 间歇时间逐渐缩短(23 min),宫缩持续时间可达60s或以上 而间歇期仅1min或稍长,2.身体评估,宫缩,(2) 宫口扩张和胎先露下降 可肛门检查或阴道检查来确定 宫口开大10cm, 称宫口开全 宫口扩张： a. 潜伏期 从规律宫缩开始至宫口扩张3 cm 此期宫口扩张较慢,平均每23h开大1cm,需816h b. 活跃期 宫口开大3cm至宫口开全 此期宫口扩张明显加快,需48h 加速期 最大加速期 减速期,胎先露下降 其程度是决定能否经
6、阴道分娩的重要指征 坐骨棘平面,(3) 胎心 正常胎心率为120160次/min (4) 胎膜破裂 评估胎膜是否破裂、破裂时间、羊水的性质和量等 (5) 疼痛 评估产妇对疼痛的敏感性和耐受性,(三) 心理社会资料 评估产妇对分娩的反应; 评估对分娩的期望以及家庭支持系统的状况; 评估产妇的年龄、产次、婚姻状况、社会地位、文化背景等 (四) 辅助检查 1 实验室检查 了解产妇有无贫血、肝肾功能异常等 2 胎儿监护仪 监测胎儿宫内状况,(二) 护理诊断/ 合作性问题 舒适改变 与宫缩、环境嘈杂、膀胱充盈、胎膜破裂等有关 疼痛 与宫缩有关 焦虑 与知识缺乏、担心胎儿和自身健康有关,(三) 护理目标
7、1产妇表现出较为放松的行为,自诉疼痛减轻,舒适感增加 2产妇能说出正常分娩的过程,并主动参与和积极配合控制产程,焦虑程度减轻或消失,一般护理 护理措施,病房安静、整洁，待产室光线应柔和,提供良好的休养环境,补充热量和水分,每46h测一次生命体征（宫缩间歇）,监测生命体征,未破膜者,可在室内适当活动 临产或破膜者，应卧床待产,尽量左侧卧位,少量多次进食高热量、易于消化的清淡食物,活动与休息,灌肠,避免在分娩时排便污染, 刺激宫缩,加速产程进展,01,腹部触诊,02,胎儿监护仪,2观察产程 (1) 观察宫缩,(2) 监测胎心音,若胎心率持续低于120次/min或高于160次/ min或不规律,均提
8、示胎儿窘迫,立即协助产妇左侧卧位、吸氧,并联系医生作进一步处理,判断及处理,潜伏期,每12 h 听一次胎心音,进入活跃期每1530 min 听一次,频率,用胎心听诊仪在宫缩间歇期听诊，每次听诊1 min,方法,(3) 观察宫口扩张程度及胎先露下降程度 两者是判断产程进展的重要标志,1) 肛门检查,图5 -15 肛门指诊方法,2) 阴道检查 触摸胎先露下降程度和宫口扩张程度, 触清胎头矢状缝及前、后囟门位置确定胎位 严密消毒,避免宫内感染,3) 绘制产程图,(4) 破膜的护理 发生于第一产程末,前羊水流出 破膜时,听胎心,观察羊水的性状、颜色和量,记录破膜时间,01,鼓励产妇诉说心中的感受并表示
9、认同,02,做任何护理操作之前，应做好解释工作,03,陪伴产妇,加强精神鼓励与心理的支持,04,产妇腹痛加重时,给予相应的指导,心理护理,(五) 护理评价,1 产妇情绪稳定,积极配合控制产程过程 2 产妇疼痛减轻,舒适感增加,五、第二产程妇女的护理,(一) 护理评估,1 健康史 了解第一产程的临床经过,宫口开全时间,羊水颜色、性状，膀胱是否充盈等情况 进一步确定胎方位、胎先露及先露下降程度 2 身体评估 （1）宫缩的频率及强度 （2）产妇屏气用腹压,（3） 胎头拨露及着冠,( 4 ) 会阴情况 评估产妇会阴中心腱长度、有无水肿、伸展性等,3. 心理社会资料 进入第二产程,产妇自觉不适程度加重出
10、现喊叫不停或不配合,担心产程延长对胎儿的健康造成影响,要求行剖宫产结束分娩 胎儿娩出后产妇先兴奋后安静 4. 辅助检查 胎儿监护仪监测胎心率及其基线的变化,以及时发现异常情况,(二) 护理诊断/合作性问题 焦虑 与缺乏顺利分娩的自信心及担心胎儿健康有关 知识缺乏 缺乏正确使用腹压的技巧 潜在并发症 胎儿窘迫,(三) 护理目标 1产妇情绪稳定,对分娩恢复信心 2. 产妇能正确使用腹压,积极配合分娩过程 3新生儿呼吸、心率、皮肤颜色等正常,哭声响亮,(四) 护理措施,1 一般护理 专人守护, 并给予心理支持 产妇出汗较多,应及时擦拭 宫缩间歇期，协助饮用热的饮料,必要时静脉补充能量和水分 2 严密
11、观察产程 严密监测胎心音 观察宫缩及胎先露下降情况 3 指导产妇正确运用腹压 当宫缩开始时,先深吸气屏住,然后如解大便样向下屏气均匀用力,以增加腹压,促进胎先露的下降,(二) 症状护理,4 作好接生准备 (1) 产妇准备 准备接生: 初产妇宫口开全 经产妇宫口开大3 4 cm 且宫缩好 外阴清洁及消毒,(2) 物品的准备 产包 新生儿吸痰管、衣物 会阴切开包和麻醉药品 预热辐射台,必要时开放暖箱 (3) 接生者的准备 按无菌操作常规洗手、穿手术衣、戴手套后,铺好无菌接生单准备接生,5 接生,防止产道 损伤,使胎头以最小径线在宫缩间歇期通过阴道口,会阴切开术,胎儿安全 娩出1,接生步骤,若发现脐
12、带绕颈一周，且较松，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头滑下,若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住，从中剪断脐带,6 心理护理,面对产妇的恐惧、急躁，给予安慰和支持 用专业素质和技术赢得产妇的信赖，增加其安全感,(五) 护理评价,产妇能正确使用腹压,积极参与控制分娩过程,焦虑减轻或消失 产妇和新生儿没有发生意外损伤,六、第三产程妇女的护理,(一) 护理评估,1健康史 注意胎儿娩出的方式、时间 了解是否会阴切开、撕裂，阴道手术助产 了解宫缩、阴道流血等情况,2身体评估 (1) 评估宫缩及阴道流血情况 (2) 评估胎盘剥离征象,胎儿面娩出,母体面娩出,胎盘先娩出,然后有少量阴道流血，
13、临床多见,先有较多的阴道流血,然后胎盘娩出，这种方式少见,(3) 评估胎盘剥离方式和排出方式,(4) 新生儿Apgar评分 以新生儿出生后1 min 的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据,评估新生儿有无窒息及窒息的严重程度,“新生儿Apgar 评分”结果评价,发生窒息时,其恶化顺序为：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率 复苏有效顺序为：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力,而且肌张力恢复越快,新生儿预后愈好,3 心理社会资料 评估产妇的情绪状态，对新生儿的性别、外形等是否满意,能否接受新生儿，有无进入母亲角色等 4 辅助检查 根据产妇及新生儿的实际情况,选择必要的血、尿常规,出、凝血时间，肝肾功
14、能等检查,(二) 护理诊断/合作性问题,有产后出血的危险 与宫缩乏力、产道损伤、胎盘剥离不全等有关 疼痛 与宫缩、会阴损伤有关 有亲子依恋改变的危险 与产后疲惫、会阴伤口疼痛、新生儿性别不符合期望有关 潜在并发症 新生儿窒息,(三) 护理目标,1产妇不发生产后大出血,表现为生命体征平稳 2产妇疼痛缓解 3产妇开始亲子间的互动,新生儿的护理 护理措施,清理呼吸道黏液和羊水， 新生儿大声啼哭,表示呼吸道已畅通,清理呼吸道,保暖,打足印和母亲的拇指印于新生儿病历上 系标识身份（性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号）的手圈 将与手圈同样内容的记录牌挂在包被上,建立新生儿 标记,两把止血钳在距脐根部1015 cm 处夹住脐带,在两钳之间剪断。75%乙醇消毒脐根部周围 结扎脐带： 气门芯结扎法； 棉线结扎法 脐根清洁、消毒、包扎,第二产程就将新生儿保暖处理台打开，预热 娩出后，用纱布擦干皮肤上的血迹和羊水,脐带处理,母体的护理 护理措施,左手按压子宫底部,同时右手轻拉脐带,协助胎盘娩出,协助胎盘娩出,协助产妇与新生儿尽早开始互动 鼓励产妇抚摸和拥抱新生儿 帮助产妇接受新生儿,心理护理,(五) 护理评价,产妇生命体征正常，产后24h内阴道出血量不超过500ml 产妇能接受新生儿,开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早哺乳,谢 谢！,