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1、细菌耐药监测结果利用,肖永红 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室,情况介绍 结果利用 感染治疗 合理用药 耐药预防预警 抗菌药物管理 新抗菌药物R&D,耐药监测结果利用,2019/7/2,Xiao Yonghong,2,中国细菌耐药趋势,Adapted from： Mohnarin, Chinet, etc.,2019/7/2,3,Xiao Yonghong,4,2011年世界卫生日主题,2019/7/2,Xiao Yonghong,5,抗击耐药体系,2019/7/2,Xiao Yonghong,2019/7/2,property of Dr.Xiao,6,细菌耐药监测类型,
2、监测主体： 官方监测体系:NARMS,EARSS,ENARE,ANSORP,CBSN,ICARE 企业监测体系:ALEXANDER,SENTRY,SMART,PTOTEKT,MYSTIC,SPAR 监测对象： 综合性监测体系:EARSS, SENTRY,ANSORP 特殊监测系统:ALEXANDER,SMART,PROTEKT,MYSTIC,ICARE,GASP 监测方法： 基于细菌的监测 基于人群（患者）的监测 监测范围： 医院监测：各医院监测 城市监测：各省级监测 国家性监测：NARMS,CBSN,JVARM,BRSSG,SWAB,ISGAR,NARSP 地区性监测:EARSS,ENARE
3、P,ANSORP.PAHO,GASP 国际性监测:ALEXANDER,SENTRY,SMART,PROTEKT,MYSTIC,中国细菌耐药监测情况,Hospital survey,NPRS in PUH,BRSSC in PU,Shanghai in FU,CHINET in FU( 20 hospitals),Mohnarin,Hospital & Local survey,Issue of principles for clinical use of AB,Issue of administrative regulations for clinical use of AB,Some oth
4、er special surveys including children hospitals,129 hospitals enrolled at the beginning,1000 hospitals,20-200 hospitals in each province,15-20 hospitals in those surveys,12-20 hospitals in those surveys,细菌耐药监测的意义,2019/7/2,8,Xiao Yonghong,情况介绍 结果利用 感染治疗 合理用药 耐药预防预警 抗菌药物管理 新抗菌药物R&D,耐药监测结果利用,2019/7/2,X
5、iao Yonghong,9,2019/7/2,Xiao Yonghong,10,耐药监测指导临床药物选择,Ann Surg 1991,214:543,2019/7/2,Xiao Yonghong,11,抗菌药物选择正确与否&结果,Ann Surg 1991,214:543,2019/7/2,Xiao Yonghong,12,按细菌学调整药物与否&结果,Ann Surg 1991,214:543,2019/7/2,Xiao Yonghong,13,Clinical Infectious Diseases 2008; 47:S1420,监测结果指导经验用药,2019/7/2,Xiao Yongh
6、ong,14,如何理解检测结果的意义？,对ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物RIS比较,%,肖永红 等， Mohnarin 2010报告,耐药率、敏感率？,敏感率(%),N=1199,N=4186,N=4148,N=3950,N=4240,上海地区耐药监测,对ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物敏感率比较,对ESBLs+肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物RIS比较,%,肖永红 等， Mohnarin 2010报告,敏感率(%),N=1199,N=4186,N=2120,N=1830,N=2259,上海地区耐药监测,对ESBLs+肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物敏感率,鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物RIS比较,
7、%,肖永红 等， Mohnarin 2010报告,鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感率,耐药率VS敏感率,%,肖永红 等， Mohnarin 2010报告,敏感、中介、耐药,MIC折点制定 复杂过程,MIC 是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度 细菌的MIC值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高,敏感：在正常剂量下，药物在体内达到的浓度能够有效杀死细菌(超过折点的48倍)，则为敏感,中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介,耐药：当细菌MIC值过高，最大
8、剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药,临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的MIC 根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药,情况介绍 结果利用 感染治疗 合理用药 耐药预防预警 抗菌药物管理 新抗菌药物R&D,耐药监测结果利用,2019/7/2,Xiao Yonghong,23,浓度依赖性和时间依赖性抗菌药物,Time（h）,LogCFU,Tobramycin,Ciprofloxacin,Ticarcillin,PK/PD优化抗菌药物治疗,抗生素疗效PK/PD预测指标,为什么需要: Monte Carlo模拟,PK/PD参数是临床较为合理的参数,
9、考虑了人体细菌药物动态过程,比单纯MIC更可靠; 通过体外,动物与患者研究结果,得到了抗感染治疗所需要的PK/PD参数与目标值; 临床无法获取每一位患者的PK/PD参数; 大样本人群细菌群体参数可以指导临床用药; 人群细菌的参数差别极大,但有一定分布规律,利用Monte Carlo模拟发现这种规律,可以得到在某一种感染中某一种药物用药方案时,可能取得目标值的概率(临床有效PK/PD参数的概率).,如何进行: Monte Carlo 模拟,大样本细菌MIC,人群群体PK,目标PD参数,药物蛋白结合率,Monte Carlo 模拟,放大的人群PK,Monte Carlo 模拟,目标PD参数达标率,
10、临床治疗成功率,剂量、敏感性分布、TMIC关系,2019/7/2,property of Dr. Xiao,28,TMIC for different MIC,Biapenem MIC distribution,Biapenem clinical isolate TMIC,MIC越低， TMIC达标率越高,剂量越大，TMIC 达标率越高， 但不如缩短给 药间隔明显,-内酰胺抗菌药物：增加剂量不如增加给药次数或延长给药时间,Ceftriaxone: 1g qd iv,Gatifloxacin: 400mg qd iv,Levofloxacin: 500mg qd iv,Levofloxacin:
11、 750mg qd iv,抗生素限制使用,抗菌药物应用策略,抗生素循环使用,抗菌药物应用策略,6-month prep,细菌耐药的发生与抗菌药物使用相关； 使用越多耐药越容易发生； 细菌对单一抗菌药物耐药具有一定发生率； 如果同一时间能接触更多抗生素，耐药发生机会比较低； 多样性使用抗菌药物。,18-month antibiotic monitoring & supervision,Takesue Y, et al. J Hosp Infect. 2010;75:28-32.,抗菌药物多样性（diversity）,抗菌药物应用策略,情况介绍 结果利用 感染治疗 合理用药 耐药预防预警 抗菌药物
12、管理 新抗菌药物R&D,耐药监测结果利用,2019/7/2,Xiao Yonghong,33,耐药预警,2019/7/2,Xiao Yonghong,34,美国CDC耐药预警分类,卫生部耐药预警分类,完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 卫生
13、部2009年38号文,抗菌药物使用与耐药关系分析,2019/7/2,Xiao Yonghong,35,International Journal of Antimicrobial Agents 34 (2009) 8285,2019/7/2,Xiao Yonghong,36,抗菌药物使用与耐药关系分析,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2008, p. 22562259,2019/7/2,Xiao Yonghong,37,改善抗菌药物使用减少耐药,情况介绍 结果利用 感染治疗 合理用药 耐药预防预警 抗菌药物管理 新抗菌药物R&D,耐药监测
14、结果利用,2019/7/2,Xiao Yonghong,38,抗菌药物分级管理,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； 特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：,2019/7/2,Xiao Yonghong,39,抗菌药物临床应用管理办法,情况介绍 结果利用 感染治
15、疗 合理用药 耐药预防预警 抗菌药物管理 新抗菌药物R&D,耐药监测结果利用,2019/7/2,Xiao Yonghong,40,细菌耐药与抗菌药物R&D,2019/7/2,Xiao Yonghong,41,青霉素,新青霉素,头孢菌素I-IV,碳青霉烯类,酶抑制剂复方,avibactam,青霉素酶,-内酰胺酶,-内酰胺酶,KPC,检测结果的使用,2019/7/2,Xiao Yonghong,42,Clin Microbiol Infect 2004; 10: 502511,不同级别监测的价值,2019/7/2,Xiao Yonghong,43,国际性监测,区域性性监测,国家监测,省市级监测,医疗机构监测,基于人群与患者监测,监测区域类型,药物R&D,管理,临床,Clinical value,Management value,Drug R&D,研究,Mechanism. Target，science,耐药监测体系与质量,2019/7/2,Xiao Yonghong,44,临床医师,微生物专家,管理者,IQAS,EQAS,高质量结果是高质量使用的保障,2019/7/2,Xiao Yonghong,45,2019/7/2,46,Xiao Yonghong,