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1、Nursing of Women with Gestational Complications,第八章 妊娠合并症妇女的护理,主讲人: 张 巍 职 称：讲 师,第一节 心脏病,第二节 糖尿病,第三节 急性病毒性肝炎,第四节 缺铁性贫血,Pregnancy Associated with Cardiac Disease,第一节 妊娠合并心脏病,为非直接产科死因的第一位 在我国孕产妇死因顺位中居第二位（产后出血居第一位） 国外发病率：1-4%，国内约为1.06%。 比较发病率： 先心病 35-50%，第一位 妊高征心脏病 1.6-21.2%，平均15.76% 贫血性心脏病 3.0% 高血压心脏病
2、5.67%,概 述,妊娠分娩对心脏病的影响,（一）妊娠期 （二）分娩期 （三）产褥期,血容量（平均增加30%45%），心排出量，心率，心肌耗氧量，心脏负担加重；妊娠晚期子宫增大，心脏移位，机械负担，易心衰。,为心脏负荷最重时期 第一产程：每次宫缩回心血量增加使心排出量增加20%左右. 第二产程：最危险时期，腹压增加，内脏血液流向心脏，心脏前后负荷均增加. 第三产程：血液动力学急剧变化，极易发生心衰.,产后3日内：体循环负荷增加，产后宫缩痛、劳累等负担，易发生心衰,心脏病对妊娠、分娩的影响,与心脏病类型及严重程度有关 与心脏代偿功能有关 与有无并发症有关 心功能-级，无心衰史，严密监护可以妊娠
3、心功能-级，既往有心衰史，不宜妊娠,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠或妊娠后心脏病恶化，易引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息等,妊娠期早期心衰的临床表现,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率110次/分，呼吸20-24次/分 夜间常因胸闷而端坐呼吸或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部可出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失,临床表现,左心衰：肺淤血 症 状 体 征,1.劳力性呼吸困难为最早出现的症状 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.疲倦、乏力、头晕、心慌 4.少尿及肾功能损害症状：如血尿素氮、肌酐升高及肾功能不全,肺部湿性啰音 舒张期奔马律,右心衰：体静
4、脉淤血 症 状 体 征,临床表现,1.水肿、肝脏大 2.颈静脉征 3.三尖瓣关闭不全的反流性杂音,1.消化道症状 2.劳力性呼吸困难,全心衰竭：左心衰 右心衰,处理原则,严密监护：内科产科密切配合,心功能级,心功能级：剖宫产结束分娩,指 导 避 孕,预防感染，指导哺乳和避孕,护理评估,可能的护理诊断,1. 活动无耐力 2. 如厕自理缺陷 3. 潜在并发症：心力衰竭,预 期 目 标,1.孕产妇卧床期间生活需要得到满足 2.维持孕妇及胎儿良好的健康状态 3.孕产妇不发生心力衰竭,（二）妊娠期,护理措施,护理措施非孕期,是否适宜妊娠，手术矫治 不宜妊娠者指导严格避孕,护理措施妊娠期,1.加强孕期保健
5、：属于高危妊娠 定期产前检查：20周，1次/2周；20周，尤其32周以后，1次/周，及早发现心衰征象，提前入院待产。 2.预防心力衰竭 （1）保证充分休息，避免过劳及情绪紧张、激动。 （2）营养：高蛋白、高维生素、低盐饮食；食盐4克/ 天，整个孕期体重增加不超过10kg。 （3）预防诱发心力衰竭的各种因素。 （4）健康宣教与心理支持。,急性心力衰竭的处理： 端坐位、腿下垂、急吸氧、打吗啡、快强心速利尿、茶碱血管扩张药 按医嘱给药: 吗啡、利尿剂、血管扩张药、洋地黄类、氨茶碱,护理措施妊娠期,护理措施分娩期,1.第一产程：体位：左侧卧位15，上半身抬高30,监测生命体征和胎心变化 2.第二产程：
6、减轻体力消耗，缩短产程 3.第三产程：预防产后出血，禁用麦角新碱 4.给予心理支持，减轻产妇焦虑,选择合适的分娩方式，一般通过剖宫产结束分娩,护理措施产褥期,1.监测并协助恢复孕前的心功能状态 （1）产后72小时严密监测生命体征，多活动 （2）一般护理及用药护理：指导哺乳，预防感染 2.促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生 3.采取适宜的避孕方式 4.出院指导,第二节 糖尿病 Diabetes Mellitus,妊娠合并糖尿病,1.妊娠前已有糖尿病：不足20% 2.妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）: 妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，有
7、发生糖尿病的危险，占80%以上,妊娠前 妊娠后 糖代谢异常,显性 诊断DM,隐性或未就诊,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病GDM,糖尿病与妊娠的关系,糖代谢正常临界,相对低血糖 进食少，雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用 尿中排糖量增加 胎儿能量来自母体葡萄糖 分娩过程消耗量大 胎盘娩出后抗胰岛素物质减少,空腹血糖低于非孕妇,妊娠期糖尿病特点（1）,糖耐量减低 血液稀释，胰岛素相对不足 抗胰岛素因素 胰岛素的敏感性降低 3 酮症酸中毒 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多 饥饿性酮症，胰岛素相对不足，酮酸生成过多,妊娠期糖尿病特点（2）,妊娠期抗胰岛素因素 1）人胎盘催乳素：量与胎盘面积有关，足月
8、增加千倍，主要抗胰岛素因素。 2）外周性对抗胰岛素： 雌、孕激素,肾糖阈降低：糖尿glycosuria不作为诊断及治疗指标 低血糖症（hypoglycemia）：胎儿死亡率增加4倍 酮症酸中毒（ketoacidosis） 及时调整胰岛素用量：早期减少1/3，中晚期增加1/2-2/3,妊娠对糖尿病的影响,羊水过多（polyhydramnios）：10，高10倍 PIH ：非糖尿病孕妇的35倍 酮症酸中毒（ketoacidosis） 感染（infection）：泌尿系感染 生殖道 产伤（Birth trauma）: 巨大儿 受孕率 、流产率,糖尿病对母体的影响,糖尿病对胎儿的影响1,先天畸形发生：
9、Congenital malformations,心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿anencephalus,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾 Potters syndrome,多囊肾,双子宫,消化系统,气管食管瘘,肠闭锁rectal atresia,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂spina bifida,糖尿病对胎儿的影响2,巨大儿 （macrosomia ）：25-42% 高血糖 高胰岛素血症,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着; 肝脏、心脏体积增大,糖孩,脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈 屈曲和
10、外展位的巨大儿。,早产发生率增加：并发严重的并发症 胎儿生长受限：发生率约21%,糖尿病对胎儿的影响3,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫： （respiratory distress syndrome，RDS） 新生儿低血糖：出生后高胰岛素状态,孕前判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性 妊娠者在严密监护下，尽可能控制血糖在正常或接近正常，并选择正确的分娩方式,处理原则,分类 发病年龄 病程 其他器官受累 A级 任何 妊娠期(A1; A2) 无 B级： 显性糖尿病 20岁 10年 无 C级： 10-19岁 或 达10-19年 无 D级： 10岁 或 20年 或 眼底有背景性视网膜病变 F级：
11、任何 任何 糖尿病性肾病 R级： 任何 任何 增生性视网膜病变，或玻璃体出血 H级： 任何 任何 冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级： 任何 任何 肾移植史,糖尿病合并妊娠分类,内科糖尿病的强化治疗+产科监护,治疗目标： 尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内,护理评估,50 gram 葡萄糖 + 200ml 水 妊24-28周 一小时后抽血,糖筛查,7.8mmol/L,糖筛查异常,空腹血糖确诊,11.2mmol/L,GDM可能性大,正常,OGTT,GDM的诊断：糖筛查,禁食12小时，取空腹血，再用300毫升水冲75克葡萄糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时 国际 5.6
12、 10.3 8.6 6.7 OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量异常,其他相关检查：肝肾功能的检查，24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底检查,糖耐量（OGTT）,可能的护理诊断,1营养失调：低于或高于机体需要量。 2知识缺乏：缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识。 3有胎儿受伤的危险：与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿肺泡表面活性物质形成不足有关。,孕前咨询：血压、心电图、肝肾功能及眼底。孕前36个月停口服降糖药, 胰岛素控制血糖。 不宜妊娠：D-H级；心肾功能受损；增生性视网膜病变，应严格避孕。,护理措施非孕期,健康教育:指导用药、饮食、运动；预防高血糖和低
13、血糖的发生 孕期母儿监护 (1)高危门诊产检：10周前每周1次，28周前2周1次；32周后1周1次，20周增加胰岛素用量 监护项目：监测血糖、尿糖及酮体，每月查糖化血红蛋白、眼底、肾功能 (2)胎儿监测：B超、胎动、胎盘功能 32周 NST 1次/周，36周后2次/周 胎儿肺成熟：适时入院,护理措施妊娠期,部分GDM孕妇饮食疗法可使血糖控制在正常范围 能量供应：33 kcal/kg 碳水化合物：40-50；蛋白质20-30；脂肪30 热量分配为：早25，午30，晚30，睡前15 监测血糖： 空 腹 5.6mmol/L 餐后1小时 8 mmol/l 餐后2小时 10 mmol/l,饮食治疗,碳水
14、化合物：含纤维素的全麦食物 水果：草莓，菠萝，猕猴桃 绿叶蔬菜 蛋白质：鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 钙：1200毫克/日 维生素:VitD;Vit.B,C; 叶酸,饮食选择,孕妇禁用口服降糖药 饮食治疗不能控制的用胰岛素控制血糖 显性糖尿病患者孕前用胰岛素治疗,药物治疗,运动治疗：增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低游离脂肪酸水平 原则：不负重、不引起早产，BP140/90mmHg 坐位：上臂及下肢脚踏运动，20分/次；散步，缓慢游泳，太极拳 禁忌: 糖尿病重症 妊高征,GDM运动,护理措施分娩期,终止妊娠时间：尽量推迟终止妊娠时间 分娩方式 产程处理 新生儿护理,GDM的剖宫产指征,糖尿病病程
15、10年 巨大胎儿 胎盘功能不良 其他产科合并症,护理措施分娩期,产 程 处 理,三程计划：总产程控制在12小时内 一程：监测血糖及尿酮体, 4g葡萄糖加胰岛素(1:4)调节，预防低血糖; 防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖;加强胎心监护，间断吸氧。 二程：缩短产程，注意胎心变化及肩难产可能, 新生儿复苏抢救准备 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减1/2,护理措施分娩期,新 生 儿 处 理,新生儿医师在场 抢救复苏准备 按早产儿处理 分娩后两小时查血糖 注意低钙 预防黄疸 预防呼吸窘迫综合征,护理措施分娩期,产后需重新评估胰岛素的用量，分娩后24小时内胰岛素减至一半，48小时减至原来的1/
16、3 预防产褥感染，鼓励母乳喂养 建立亲子关系，提供避孕指导 指导产妇定期进行产科及内科检查，每3年复查血糖1次,护理措施产褥期,第三节 急性病毒性肝炎 Acute Viral Hepatitis,概 述,国内外报道发病率在0.8%17.8% 妊娠的任何时期都有感染肝炎病毒的可能 肝炎病毒的类型：甲、乙、丙、丁、戊，还有庚型和输血传播病毒，但致病性不明确 重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一,妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响,母体摄入少，营养消耗增多， 肝抗病力下降 多量雌激素产生，胎儿代谢产物 分娩加重肝损害,流产、早产、死胎、死产率、胎儿畸形发生率明显增高。,病毒性肝炎对妊娠的影响, 加重早孕
17、反应 易患妊娠高血压综合征 产后出血率增高，DIC 孕产妇死亡率高,围生儿患病率及死亡率增高、慢性病毒携带状态,母婴间传播,甲型肝炎（HAV）以粪口间传播，不传给胎儿。 乙型肝炎（HBV）通过注射、输血、或生物制品、接触传播。通过胎盘传播，产时传播，母亲唾液或喂母乳传播。 丙型肝炎（HCV）传播与乙肝同，1/3转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌。 丁型肝炎（HDV）伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要。 戊型肝炎（HEV）类似甲肝传播，以急性发作，多为重症。,处理原则,妊娠期病毒性肝炎处理原则：同传染科 预防和治疗肝性脑病 产科处理：纠正凝血功能障碍、备新鲜血、缩短第二
18、产程、预防产褥感染,护理评估,病史：输血史、肝炎病人接触史,治疗经过 身心状况：食欲减退，乏力，恶心、呕吐，肝区疼痛；腹水，肝臭，肝性脑病 心理评估：孕妇产生焦虑、自卑心理 辅助检查：检查肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg,HBsAb,HBeAg, HBeAb, HBcAb,可能的护理诊断,知识缺乏 预感性悲哀 潜在并发症：肝昏迷，产后出血,护理措施1,产前预防：痊愈2年后在医师指导下妊娠 妊娠期： 注意休息，定期检查，预防隔离，宫内阻断 分娩期： 密切观察产程，避免产道损伤，隔离分娩，分娩前一周肌注K1、备血 缩短第二产程，阴道助产 严格消毒、隔离 抗生素预防感染,护理措施2,产褥期 预防产后
19、出血 回乳：禁用雌激素回乳 保肝治疗，预防感染 营养与休息 新生儿乙肝免疫预防：主动免疫、被动免疫、联合免疫,HBsAg(+)的产妇，可母乳喂养； HBeAg(+)的产妇，不可母乳喂养,第四节 缺铁性贫血 Iron Deficiency Anemia,概 述,50%的孕妇合并贫血，缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血的95%。 妊娠期血容量增加需铁650750mg，胎儿生长发育需250350mg，妊娠期需铁约1000mg左右，而铁的最大吸收率为40%。 有关调查资料还提出：妊娠期如果不补充铁剂，大部分孕妇的贮备铁将被耗尽，使Hb水平明显下降，直至产后6个月血清铁蛋白还很难恢复至非孕时期的正常水平。,
20、贫血与妊娠的相互影响,对孕妇的影响： .孕妇的抵抗力低下。 .对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。 .并发症发生率增高：产后出血，贫血性心脏病。 .产后感染。 对胎儿的影响： 轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。,处理原则,预防贫血 纠正贫血 必要时输浓缩红细胞 预防产后出血和产褥感染,护理评估,病史 慢性失血性疾病：痔疮、寄生虫病、月经过多等 消化功能、饮食习惯 身心状况 面色苍白、乏力、虚弱、气短、耳鸣、食欲不振等 诊断检查 全身检查：皮肤黏膜、指甲 实验室检查（妊娠期贫血的诊断标准）,妊娠期贫血的诊断标准,WHO的标准：外周Hb110g/L，红细胞
21、比容0.33. 我国的标准：Hb100g/L，红细胞计数3.51012/L，或红细胞比容0.30. 妊娠期贫血程度： 轻度：RBC3.0-3.5）1012/L，Hb 91-100g/L 中度：RBC2.0-3.0）1012/L，Hb 61-90g/L 重度：RBC1.0-2.0）1012/L，Hb 31-60g/L 极重度：RBC 1.01012/L，Hb30g/L 血清铁： 6.5mol/L,可能的护理诊断,活动无耐力：与贫血引起的疲倦有关 有受伤的危险：与贫血引起的头晕、眼花有关,护理措施1,（一）妊娠前：预防为主 （二）妊娠期： 加强产前检查，评估贫血程度 调整饮食，4个月开始口服补铁
22、成分输血 加强母儿监护,护理措施2,（三）分娩期 提前1周住院，决定分娩方式 观察产程进展，缩短第二产程，减少体力消耗 应用Vit K1、安络血等药物，配血备用 预防产后出血 应用抗生素预防感染,护理措施3,（四）产褥期 及时发现产后出血、感染迹象 严重贫血者不宜母乳喂养，指导回奶 注意休息和营养,小 结,掌握对妊娠合并心脏病、糖尿病、急性病毒性肝炎患者的护理评估和护理措施 熟悉各种妊娠合并症时对母儿的影响 熟悉妊娠合并心脏病时，妊娠与心脏病之间的相互影响 熟悉贫血与妊娠的相互影响、处理原则和护理措施,课后思考,一位糖尿病患者想要妊娠，你应该给她哪些建议和指导？ 患心脏病的孕妇在妊娠的哪些时期应该特别注意，最容易发生心力衰竭？ 心脏病产妇在产褥期应注意哪些问题？ 对于妊娠合并病毒性肝炎的产妇哪种分娩方式更能减少母婴间的传播？ 一位小三阳的产妇产后想要进行母乳喂养，你应该给她怎样的建议？,