1、仄事起行凌（挎动匀以四卷）说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1 .应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2 .本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3 .本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“J您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。特别提示中华人民共和国民事诉讼法第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则J如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违
2、法情形依法追究责任。当事人信息原告姓名：性别：男女口出生日期：年月日民族：工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地：委托诉讼代理人有口姓名：单位：职务：联系电话：代理权限：一般授权口特别授权口无口送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话地址：收件人：电话：是否接受电子送达是口方式：短信微信传真邮箱其他否口被告名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司其他企业法人口事业单位社会团体基金会口社会服务机构口机关法人口农村
3、集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股口参股口）民营口诉讼请求和依据1.是否主张工资支付是口否口明细：2.是否主张未签订书面劳动合同双倍工资是口否口明细：3.是否主张加班费是口否口明细：4.是否主张未休年休假工资是口否口明细：5.是否主张未依法缴纳社会保险费造成的经济损失是口否口明细：6.是否主张解除劳动合同经济补偿是口否口明细：7.是否主张违法解除劳动合同赔偿金是口否口明细：8.本表未列明的其他请求9.诉讼费用承担（金额及具体主张）10.是否已经申请诉前保全是口保全法院：保全文书：否口事实和理由
4、1.劳动合同签订情况（合同主体、签订时间、地点、合同名称等）2.劳动合同履行情况（入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假等）3.解除或终止劳动关系情况（解除或终止劳动关系的原因、经济补偿/赔偿金数额等）4.工伤情况（发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等）5.劳动仲裁相关情况（申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等）6.其他相关情况（如是否农民工）7.诉请依据法律及司法解释的规定，要写明具体条文8.证据清单（可另附页）附页里以LA（修学、）:期：
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