特殊困难老年人探访关爱服务记录表.docx

1、特殊困难老年人探访关爱服务记录表一、探访对象基本情况家庭住址县（市、区）乡镇（街道）村（社区）是否居住在籍所在地口是口否被探访人姓名联系电话紧急联系人联系电话是否残疾口是口否残疾人证号是否独居、空巢口是口否是否留守口是口否是否失能口是口否是否计划生育特殊家庭老年人口是口否二、家庭基本情况序号姓名性别公民身份证号码与户主关系健康状况是否低保对象/特困人员户主口是口否2口是口否3口是口否三、家庭生活条件饮水是否安全生活用电是否安全住房是否安全家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、社会救助和社会福利补贴等情况饮水是否安全生活用电是否安全住房是否安全家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、社会救助和

2、社会福利补贴等情况生活用电是否安全住房是否安全家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、社会救助和社会福利补贴等情况住房是否安全家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、社会救助和社会福利补贴等情况家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、社会救助和社会福利补贴等情况四、已享受帮扶情况帮扶单位（组织）口党政机关、群团组织口乡镇（街道）、村（居）民委员会口企业社会组织口专业社会工作者口志愿者口其他家庭每月领取养老保险、社会救助四、已享受帮扶情况帮扶单位（组织）口党政机关、群团组织口乡镇（街道）、村（居）民委员会口企业口社和社会福利补贴等情况会组织口专业社会工作者志愿者其他四、已享受帮扶情况帮扶单位（名

3、员会企业社会组织日织）口党政机关、群团组织口乡镇专业社会工作者志愿者其4（街道）、村（居）民委也帮扶单位（组织）口党政机关、群团组织口乡镇（街道）、村（居）民委员会口企业口社会组织专业社会工作者志愿者其他帮扶责任人帮扶措施帮扶措施五、探访情况第次探访年月日探访方式家庭状况人口变化无变化口增加人口减少人健康状况表达能力口无变化口较好口较差行动能力口无变化口较好口较差疾病情况无变化口严重疾病名称：口转好精神状态情绪状态口无变化口较好口较差安全情况燃气安全口安全口较安全口不安全水暖安全口安全口较安全口不安全用电安全口安全口较安全口不安全卫生情况个人卫生口无变化口较好口较差家庭卫生口无变化口较好口较差居住环境室内环境口无变化口较好口较差老年人服务需求：实施关爱服务建议：探访人员（签字）被探访人（签字）信息录入人（签字）日期：六、关爱服务情况第次关爱年月日关爱服务情况：服务人员签字（盖章）：年月日老年人服务满意度评价：备注：此表一式两份，区级民政部门、乡镇（街道）各存档一份。