1、水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍钾代谢障碍钾代谢障碍体液体液（body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于 其中的电解质、低分子有机化合物以其中的电解质、低分子有机化合物以 及蛋白质组成。及蛋白质组成。体液容量及分布体液容量及分布(Volume and distribution of body fluid)细细15%外外 胞胞血血5%液液第三间隙液第三间隙液40%体液容量及分布体液容量及分布BodyfluidBodyfluidTBW(%)TBW(%)AdultmaleAdultmaleTBW(%)TBW(%)AdultfemaleAdultfemaleTBW(%)TBW(%)InfantIn
2、fantNormalNormal606050507070Lean(Lean(瘦瘦)707060608080Obese(Obese(肥胖肥胖)505042426060影响体液容量的因素影响体液容量的因素年龄年龄体体 液液新生儿新生儿1 1岁岁2-142-14岁岁成人成人体液总量体液总量8080707065656060细胞内液细胞内液3535404040404040细胞外液细胞外液4545303025252020细胞间液细胞间液4040252520201515血血 浆浆5 55 55 55 5影响体液容量的因素影响体液容量的因素进进饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天代谢水代谢
3、水300ml出出呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天水摄入水摄入=水排出水排出水的平衡水的平衡（1）促进物质代谢）促进物质代谢（2）调节体温）调节体温（3）润滑作用）润滑作用（4）结合水）结合水水的功能与平衡水的功能与平衡水的功能水的功能:电解质电解质(ElectrolyteElectrolyte)：以离子状态以离子状态溶于溶于 体液中的各种无机盐或有机物。体液中的各种无机盐或有机物。体液的电解质成分体液的电解质成分细细 Na+Cl-HCO3-外外 胞胞血血液液第三间隙液第三间隙液K+HPO42-体液的电解质成分
4、体液的电解质成分体液的电解质成分体液的电解质成分特点：特点：特点：特点：1)1)1)1)细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同 ;3);3);3);3)电中性法则；电中性法则；电中性法则；电中性法则；2)2)2)2)各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数不一致不一致不一致不一致;4);4);4);4)渗透平渗透平渗透平渗透平衡衡衡衡法则法则法则法则.细胞内液细胞内液 (mmol/L)(mmol/L)组织间液组织间液 (mmol/L)(mmol/L)血浆血浆 (mmol/L)(mmol/L
5、)NaNa K K ClCl HCOHCO3 3 HPOHPO4 42-2-10 10 160 160 3 3 8 8 7070145 145 4 4 115 115 30 30 1 1141 141 4.1 4.1 103 103 27 27 1 1表表 2 21 1 细胞内、外液的主要电解质成份细胞内、外液的主要电解质成份渗透压渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的于溶质的微粒数微粒数，与，与微粒的大小微粒的大小无关。无关。体液的渗透压体液的渗透压渗透压与电解质和
6、非电解质间的换算：渗透压与电解质和非电解质间的换算：1mol/L非电解质溶液非电解质溶液1Osm/L的渗透压的渗透压1mol/L电解质溶液：电解质溶液：1mol/LNaCl溶液溶液2Osm/L的渗透压的渗透压1mol/LCaCl2溶液溶液3Osm/L的渗透压的渗透压非电解质溶液的渗透压与摩尔浓度相等，非电解质溶液的渗透压与摩尔浓度相等，电解质溶液的渗透压则与该电解质电离后产生离电解质溶液的渗透压则与该电解质电离后产生离子数目有关。子数目有关。正常血浆渗透压正常血浆渗透压阳离子阳离子(151)阴离子阴离子(139)非电解质非电解质(10)300mmol/L(280310mmol/L)血浆胶体渗透
7、压：血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：特点：1.1.产生的渗透压是产生的渗透压是 1.5 mOsm/L1.5 mOsm/L。2.2.在维持血管内外体液交换和血容量方在维持血管内外体液交换和血容量方面起面起 重要作用。重要作用。血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体物质微粒(主要是电主要是电 解质离子解质离子)所产生所产生的渗透压。的渗透压。特点：特点：1.1.占血浆渗透压的绝大部分占血浆渗透压的绝大部分 2.2.在维持细胞内外体液交换方面起重要在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。作用。渗透压平衡的自身调节：渗透
8、压平衡的自身调节：正常时：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时失衡时再平衡：再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。2.2.电解质的功能电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 。摄入摄入:100200 mmol/d 100200 mmol/d WHO WHO：5656克克/天。天。几乎全部经小肠吸收。几乎全部经小肠吸收。排出排出:肾、皮肤等。肾、皮肤等。ECF
9、50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨质骨质 40%40%3.3.钠的平衡钠的平衡粗调节粗调节:渴感渴感血浆晶体渗透压的升高血浆晶体渗透压的升高 有效血容量的减少有效血容量的减少 血管紧张素血管紧张素IIII的增多的增多四、水、钠平衡的调节四、水、钠平衡的调节细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素 (antidiuretic hormone，ADH)心房利钠肽心房利钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP)醛固酮醛固酮 (aldosterone，ADS)水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporins，AQP）是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运
10、是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。蛋白。AQP0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、1）RAAS激活激活ALd肾小管重吸收肾小管重吸收NaCl2）容量感受器受刺激）容量感受器受刺激ADH 集合管水集合管水通道插入通道插入肾小管重吸收水肾小管重吸收水 3）颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器受刺激）颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器受刺激 ADH 4）心房利钠肽（）心房利钠肽（ANP）循环循环血量血量反之，则反反之，则反体液容量的调节体液容量的调节 反之，则反反之，则反血浆血浆渗透压渗透压 1）口渴口渴2）ADHADH 体液渗透压的调节体液渗透压的调节水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍水钠代谢障碍
11、的分类水钠代谢障碍的分类体液容量体液容量渗透压或血钠浓度渗透压或血钠浓度1.1.高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECFECF高渗高渗2.2.主要脱水部位主要脱水部位 ICFICF减少减少 早期不易休克早期不易休克(循环衰竭循环衰竭)？1 1 饮水饮水 2 2 肾排水减少肾排水减少 （ADH ADH 醛固酮分泌增加）醛固酮分泌增加）(液体丢失达体重的液体丢失达体重的4%4%）3 3 细胞内液移出细胞内液移出细胞外液减少细胞外液减少高渗性脱水高渗性脱水需慢速纠正高钠血症，在最初需慢速纠正高钠血症，在最初48小时内，降血清钠速率为小时内，降血清钠速率为2mmol/（L.h），直到血
12、清钠下降到），直到血清钠下降到150mmol/L为止。快为止。快速降低血浆渗透压会引起水进入脑组织，增大脑容量，进而速降低血浆渗透压会引起水进入脑组织，增大脑容量，进而导致脑水肿、癫痫发作或死亡。导致脑水肿、癫痫发作或死亡。长期利尿长期利尿 Addison病病 肾脏疾病肾脏疾病 失盐性肾炎失盐性肾炎消化道消化道 皮肤皮肤 体腔体腔经肾丢失经肾丢失肾外丢失肾外丢失(前提：大量体液丢失后，只补水前提：大量体液丢失后，只补水)肾脏重吸肾脏重吸收收H2ONa减少减少含大量含大量H2ONa的液体丧的液体丧失失2 2、原因、原因 3 3、低渗性脱水对机体的影响、低渗性脱水对机体的影响ECF 循环衰竭循环衰
13、竭 1.低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位2.对病人的主要威胁对病人的主要威胁低渗性脱水早期易出现循环衰竭、脱水征的原因低渗性脱水早期易出现循环衰竭、脱水征的原因?1细胞外液减少细胞外液减少2无口渴感无口渴感,细胞外液减少不易补充细胞外液减少不易补充3细胞外液向细胞内转移细胞外液向细胞内转移4尿量尿量防治的病理生理基础防治的病理生理基础1 防治原发病防治原发病 2 适当补充盐水适当补充盐水 原则上应补充等渗液以恢复细胞外液容量和渗透压，原则上应补充等渗液以恢复细胞外液容量和渗透压，以补盐为主，先盐后糖。以补盐为主，先盐后糖。（1 1）血血容容量量减减少少伴伴血血钠钠浓浓度度120
14、130 120130 mmol/Lmmol/L患患者者，可口服可口服NaClNaCl或静脉滴注生理盐水。或静脉滴注生理盐水。（2 2）在血容量减少伴血钠浓度低于）在血容量减少伴血钠浓度低于120mmol/L120mmol/L患者，患者，或伴有明显症状，需应用或伴有明显症状，需应用5%5%高渗盐溶液，按每小时提高血高渗盐溶液，按每小时提高血钠钠0.51mmol/L0.51mmol/L速度计算给予（速度计算给予（2424小时内血钠不宜提高小时内血钠不宜提高12mmol/L12mmol/L），使血钠浓度达），使血钠浓度达“安全钠浓度安全钠浓度”（通常为（通常为125mmol/L125mmol/L或稍
15、高）或稍高）。然然后后慢慢速速输输入入钠钠，在在于于2448小小时时内内使使血血钠钠浓浓度度达达正正常常水水平平。否否则则，高高血血浆浆渗渗透透压压可可能能使使脑脑组组织织等等脱脱水水和损伤。可能导致严重神经系统损害，和损伤。可能导致严重神经系统损害，（3）在在快快速速纠纠正正血血钠钠浓浓度度之之末末和和整整个个维维持持治治疗疗期期间必须进行血清钠浓度的测定以确保恰当的纠正。间必须进行血清钠浓度的测定以确保恰当的纠正。血钠正常的细胞外液减少血钠正常的细胞外液减少等渗性脱水等渗性脱水 （isotonicdehydration）概念：概念：体液总量减少，水与体液总量减少，水与钠钠等比例丢失，血清等
16、比例丢失，血清Na浓度浓度在在130 130 150mmol/L,150mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压280310mmol/L原因和机制原因和机制各种原因所致各种原因所致等渗液大量丢失等渗液大量丢失所造成的脱水在短时间所造成的脱水在短时间内均属于等渗性脱水内均属于等渗性脱水1小小肠液大量丢失肠液大量丢失2其它：大量抽放胸、腹水，其它：大量抽放胸、腹水，大面积烧伤、大面积烧伤、严重严重 创伤失血创伤失血3 3、等、等渗性脱水对机体的影响渗性脱水对机体的影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液
17、组织液量量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？对机体的影响对机体的影响失水失水=失钠失钠细胞外液细胞外液醛固酮、醛固酮、ADH分泌分泌低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水（等渗性脱水）（等渗性脱水）循环衰竭循环衰竭脱水症脱水症尿量尿量 尿比重尿比重 尿钠含量尿钠含量只补水只补水未补那未补那未处理未处理防治原则：防治原则：防治原发病防治原发病输注偏低渗的溶液输注偏低渗的溶液 （葡萄糖盐水）（葡萄糖盐水）脱水类型可以相互转化脱
18、水类型可以相互转化同一原因下，条件不同可出现不同的脱水表现同一原因下，条件不同可出现不同的脱水表现高温高温大汗大汗高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水不处理只补水不补钠补水不足脱水程度脱水程度脱水量脱水量10%体重体重重度脱水重度脱水 高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病原因发病原因 发病机制发病机制发病机制发病机制 主要表现和影响主要表现和影响主要表现和影响主要表现和影响 血清钠血清钠血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)尿钠尿
19、钠尿钠尿钠 治疗治疗治疗治疗水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失过多过多过多过多 细胞外液高渗，细细胞外液高渗，细细胞外液高渗，细细胞外液高渗，细胞内液丢失为主胞内液丢失为主胞内液丢失为主胞内液丢失为主 口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细胞脱水胞脱水胞脱水胞脱水 150150150150以上以上以上以上 有有有有 补充水分为主补充水分为主补充水分为主补充水分为主体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补水水水水 细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细胞外液丢失为主胞外液丢失为主胞外液丢失为
20、主胞外液丢失为主 脱水体征、休克、脱水体征、休克、脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿脑细胞水肿脑细胞水肿 130130130130以下以下以下以下 减少或无减少或无减少或无减少或无 补充生理盐水或补充生理盐水或补充生理盐水或补充生理盐水或 3 3 3 3氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例失水和钠等比例失水和钠等比例失水和钠等比例失而未予补充而未予补充而未予补充而未予补充 细胞外液等渗细细胞外液等渗细细胞外液等渗细细胞外液等渗细胞外液丢失胞外液丢失胞外液丢失胞外液丢失 尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，休克休克休克休克 13013
21、0130130150 150 150 150 减少减少减少减少 补充低渗盐水补充低渗盐水补充低渗盐水补充低渗盐水三型脱水的比较三型脱水的比较 对机体的影响：对机体的影响：轻症、慢性水中毒轻症、慢性水中毒：症状不明显症状不明显重症、急性水中毒：重症、急性水中毒：急性脑细胞水肿急性脑细胞水肿 颅内高压颅内高压对机体的影响：对机体的影响：部位部位：皮下水皮下水肿肿 脑水肿脑水肿 肺水肿肺水肿原因：原因：肾性水肿肾性水肿 肝性水肿肝性水肿 心性水肿心性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 淋巴性水肿淋巴性水肿 炎性水肿炎性水肿范围：范围：全身性水肿全身性水肿 （anasarca)anasarca)局部性
22、水肿局部性水肿 (local edema)(local edema)水肿液存在状态：水肿液存在状态：凹陷性水肿凹陷性水肿 隐性水肿隐性水肿2 2、水肿的分类、水肿的分类 两个平衡两个平衡失平衡失平衡 （1 1）血管内外液体交换失衡）血管内外液体交换失衡 （分布异常（分布异常 ）（2)2)体内外液体失平衡体内外液体失平衡 (钠水潴留钠水潴留)3 3、水肿的发病机制、水肿的发病机制（Imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluidImbalance of exchange between intra-and extra-vas
23、cular fluid）血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失衡的因素血管内外液体交换失衡的因素 V V压压：充血性心衰、血栓充血性心衰、血栓内塞内塞、肿瘤、肿瘤外压外压 A A充血：充血：炎性水肿炎性水肿 v1 1 毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 (increased capillary hydrostatic pressure)蛋白合成蛋白合成：肝硬化、营养不良：肝硬化、营养不良 蛋白丧失蛋白丧失：肾病综合症、烧伤：肾病综合症、烧伤 蛋白分解蛋白分解：慢性感染、恶性肿瘤：慢性感染、恶性肿瘤2 2 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 (decreased
24、plasma colloid osmotic pressure)3 3 微血管壁通透性微血管壁通透性 (increased capillary permeability)渗出液渗出液渗出液渗出液 漏出漏出漏出漏出液液液液 （transudate）（exudate）发病环节发病环节发病环节发病环节 CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 无无无无CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量 高高高高(可达可达可达可达3-5g%)3-5g%)3-5g%)3-5g%)较低较低较低较低(2.5g%)(2.5g%)(2.5g%)(500(500(500(5
25、00个个个个/ul)/ul)/ul)/ul)少少少少 (100(100(100(1.018)(1.018)(1.018)(1.018)小小小小 (1.015)(1.015)(1.015)(入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球滤过率肾小球滤过率/肾血浆流量肾血浆流量 滤过分数增加滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多血浆从肾小球滤出增多 管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高 血流量减少，流体静压相对降低血流量减少，流体静压相对降低 近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多 2)远端小管和集合管重吸收钠水增加远端小管和集合管重吸收钠水增加 ADS分泌增多分泌增多 ADH分泌增加分泌增加
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