漂浮导管PPT课件.ppt

1、漂浮导管的临床应用漂浮导管的临床应用胜利油田中心医院心血管外科胜利油田中心医院心血管外科胜利油田中心医院心血管外科胜利油田中心医院心血管外科 褚耀南褚耀南褚耀南褚耀南 概 念n nSwan-Ganz导管导管监测血流动力学监测血流动力学：是研究血液在心血管系统是研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问中流动的一系列物理学问题的方法，即流量、阻力、题的方法，即流量、阻力、压力之间关系。压力之间关系。3 3Swan-Ganz导管的历史n n19291929年，德国医生年，德国医生ForssmannForssmann在同事的协助在同事的协助下将下将1 1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右根导尿管经左肘

2、前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。医院解雇。n n19531953年年SeldingerSeldinger创立了经皮血管穿刺技术。创立了经皮血管穿刺技术。n n19561956年，年，Werner ForssmannWerner Forssmann因在心导管检因在心导管检查方面的卓越成就和查方面的卓越成就和CournandCournand、RichardsRichards获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。n n19701

3、970年，年，Swan H.J.C.Swan H.J.C.和和Ganz W.Ganz W.推出了无推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的右心和肺动脉的Swan-GanzSwan-Ganz导管。导管。Swan-Ganz导管的作用n n测量肺动脉压测量肺动脉压 n n气囊充气时测量肺动脉嵌压气囊充气时测量肺动脉嵌压 n n测量右心房压力（中心静脉测量右心房压力（中心静脉压压）n n通过温度稀释法测量心输出通过温度稀释法测量心输出量量 n n通过光纤法测量混合血氧饱通过光纤法测量混合血氧饱和度和度 原 理n在心室舒张末期在心室舒张末期n肺动

4、脉舒张期压力肺动脉舒张期压力=左心室左心室舒张末期压力舒张末期压力=左心房平均左心房平均压力压力 =肺动脉嵌压肺动脉嵌压 n可间接监测左心功能可间接监测左心功能适 应 症n n诊断适应症诊断适应症：明确诊断：明确诊断n n监护的适应症监护的适应症：指导治疗、：指导治疗、判断疗效判断疗效n n治疗的适应症：通过治疗的适应症：通过SwanSwanGanzGanz导管进行心脏起搏等导管进行心脏起搏等。诊断适应症瓣膜损害，如急性二尖瓣返流；瓣膜损害，如急性二尖瓣返流；瓣膜损害，如急性二尖瓣返流；瓣膜损害，如急性二尖瓣返流；右室功能不全右室功能不全右室功能不全右室功能不全心室间隔缺损心室间隔缺损心室间隔

5、缺损心室间隔缺损慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）病变等）病变等）病变等）心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞休克的鉴别休克的鉴别休克的鉴别休克的鉴别低心排血量综合征低心排血量综合征低心排血量综合征低心排血量综合征评价心室功能评价心室功能评价心室功能评价心室功能鉴别肺水肿（心源性或渗透性）鉴别肺水肿（心源性或渗透性）鉴别肺水肿（心源性或渗透性）鉴别肺水肿（心源性或渗透性）肺动脉高压和肺栓塞肺动脉高压和肺栓塞肺动脉高压和肺栓塞肺动脉高压和肺栓塞评价机体对氧的运输能力评价机体对氧的运输能力评价

6、机体对氧的运输能力评价机体对氧的运输能力监护的适应症n n判断对改善血流动力学治疗的疗判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药、调整左室的效（如应用强心药、调整左室的前后负荷和血容量等）前后负荷和血容量等）n n 通过监测血氧饱和度来改善机通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力体的携氧能力n n 监护心脏病情的变化（如心肌监护心脏病情的变化（如心肌缺血）缺血）n n 严重心脏病患者术前、术中和严重心脏病患者术前、术中和术后的监测术后的监测绝对禁忌症绝对禁忌症*右心室流出道梗阻右心室流出道梗阻*肺动脉瓣或三尖瓣狭窄肺动脉瓣或三尖瓣狭窄*肺动脉严重畸形肺动脉严重畸形*法洛氏四联症法洛氏四联症相

7、对禁忌症相对禁忌症急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞近期频发心律失常，尤其是室性心律近期频发心律失常，尤其是室性心律近期频发心律失常，尤其是室性心律近期频发心律失常，尤其是室性心律失常失常失常失常严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压活动性风湿病活动性风湿病活动性风湿病活

8、动性风湿病各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向严重出血倾向严重出血倾向严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者直接测定指标直接测定指标n nRAPRAP （右房压）（右房压）n n RVP RVP （右室压）（右室压）n n PASPPASP （肺动脉收缩（肺动脉收缩压）压）n nPADPPADP （肺动脉舒张（肺动脉舒张压）压）n n PAP PAP

9、肺动脉压）（肺动脉压）n n PAWPPAWP（肺动脉嵌压）（肺动脉嵌压）n n CO CO （心输出量）（心输出量）间接测定指标:通过计算n nSVI SVI（每搏功指数）（每搏功指数）n n CI CI （心功指数）（心功指数）n n TPRTPR（体循环阻力）（体循环阻力）n n PVRPVR（肺循环阻力）（肺循环阻力）n n LvSwLLvSwL（左室功）（左室功）n n RvSwLRvSwL（右室功）（右室功）Swan-GanzSwan-Ganz导管置管技术导管置管技术准准备备好好穿穿刺刺针针，导导丝丝，扩扩张张器器，外外套套管管，Swan-GanzSwan-Ganz导导管，压力传

10、感器，压力冲洗装置等管，压力传感器，压力冲洗装置等患患者者应应有有可可靠靠的的静静脉脉通通路路，床床旁旁应应备备有有除除颤颤器器及及利利多多卡卡因、肾上腺素等急救药品。因、肾上腺素等急救药品。PACPAC外外套套上上保保护护鞘鞘，将将肺肺动动脉脉腔腔及及CVPCVP腔腔用用盐盐水水冲冲注注，与与标标定定好好的的换换能能器器相相连连，注注1.51.5mlml气气体体检检查查气气囊囊是是否否匀匀称称 将将PACPAC置置于于患患者者身身上上以以观观察察其其自自然然曲曲度度，并并设设计计如如何何有有利于导管顺利漂入心脏利于导管顺利漂入心脏置管的准备工作置管的准备工作置管技术置管技术置管位置：右颈内静

11、脉(常用常用常用常用)右锁骨下静脉左锁骨下静脉股静脉肘正中静脉1.易于定位2.易于穿刺3.提供了进入上腔静脉的最直接通路Swan-Ganz 置管为何要首选右侧颈内静脉，而不是左侧？n n右侧的胸膜顶低于左侧，不右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；血胸；n n右侧没有胸导管，不易发生右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；乳糜瘘；n n右侧解剖变异少，易于穿刺右侧解剖变异少，易于穿刺定位；定位；n n右侧的颈内动脉位于静脉的右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。刺穿动脉的几率。根据插入深度及压力数值和波形来判断导

12、管的位置。根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。PACPAC进进入入2020cm,cm,应应显显示示CVPCVP波波形形。典典型型的的心心房房压压力力波波形形表现为表现为a a、c c、v v波，压力波动幅度大约在波，压力波动幅度大约在0-80-8mmHgmmHg。气气囊囊充充气气1.0-1.51.0-1.5mlml，然然后后PACPAC继继续续前前行行至至出出现现右右室室压压力力波波形形，此此时时深深度度为为30-3530-35cmcm。右右室室收收缩缩压压为为达达25 25 mmHgmmHg，舒张压为舒张压为0-50-5mmHgmmHg，PACPAC继继续续前前行行直直至至出出现现

13、肺肺动动脉脉波波形形（此此时时深深度度为为40-40-4545cmcm），常常可可出出现现室室早早。PAPPAP收收缩缩压压为为15-25 15-25 mmHgmmHg，舒张压为舒张压为5-155-15mmHgmmHg，PACPAC继继续续推推进进直直至至出出现现PAWPPAWP（深深度度约约为为50-5550-55cmcm）,当当气囊放气后再显示气囊放气后再显示PAPA波形。波形。PAWPPAWP为为5-125-12mmHgmmHg。导管的置入导管置入导管置入导管置入导管置入15-20CM15-20CM时可出现低平的静脉波形时可出现低平的静脉波形时可出现低平的静脉波形时可出现低平的静脉波形气

14、囊注气气囊注气气囊注气气囊注气1.51.51.51.5ml,ml,ml,ml,使其可随血流漂浮，以适当的使其可随血流漂浮，以适当的使其可随血流漂浮，以适当的使其可随血流漂浮，以适当的速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回0 0 0 0点。点。点。点。继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉继续行进，随血流漂之肺动脉，

15、标志：肺动脉继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著升高。升高。升高。升高。热稀释右心房压右心房压右心房压右心房压右心室压右心室压右心室压右心室压肺动脉压肺动脉压肺动脉压肺动脉压肺毛细血肺毛细血肺毛细血肺毛细血管楔压管楔压管楔压管楔压冷水注射 正常置管全程波形正常置管全程波形血流动力学计算正常值(mmHg)n n右心房右心房:l l右心房压右心房压RAPRAP：-1-7-1-7l l平均值（平均值

16、MRAPMRAP）：）：4 4n n右心室右心室：l l收缩压（收缩压（RVSPRVSP）15-2515-25l l舒张压（舒张压（RVDPRVDP）0-80-8正常值(mmHg)n n肺动脉：l l收缩压收缩压 （PASPPASP）15-2515-25l l舒张压舒张压 （PADPPADP）8-158-15l l平均压平均压 （MPAPMPAP）10-2010-20l l嵌顿压嵌顿压 (PAWPPAWP）6-126-12l l左心房压左心房压 (LAP(LAP）6-126-12压力测定及其意义压力测定及其意义 右房压（右房压（RAP）也代表）也代表CVPn n是右室功能和血容量的监测指标是

17、右室功能和血容量的监测指标 正常值：正常值：6-12cmH20（1-6mmHg）n n右房压的改变与以下因素密切相关：右房压的改变与以下因素密切相关：血容量血容量 静脉血管张力静脉血管张力 右室功能右室功能 压力测定及其意义压力测定及其意义 右室压（右室压（RVP）正常值正常值：20-30/0-5mmHg 压力测定及其意义压力测定及其意义 肺动脉压（肺动脉压（PAP）n n正常值：正常值：15-30/5-14mmHg 平均压为平均压为10-20mmHgn n肺动脉高压的诊断标准（肺动脉高压的诊断标准（WHO）：）：静息状态下，平均压静息状态下，平均压25mmHg 运动过程中，平均压运动过程中，

18、平均压30mmHgn n目前我国的诊断标准：目前我国的诊断标准：平均压平均压20mmHg或收缩压或收缩压30mmHg 压力测定及其意义压力测定及其意义 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP、PAWP）n n反映左房平均压及左室舒张末压反映左房平均压及左室舒张末压 （LVEDP）n n正常值：正常值：4-12mmHg 压力测定及其意义压力测定及其意义组别组别组别组别 PCWP CVP BP PCWP CVP BP 提示提示提示提示 治疗治疗治疗治疗 1 1 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量 2 2 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 强心利尿强

19、心利尿强心利尿强心利尿 3 3 血容量过多血容量过多血容量过多血容量过多SVRSVR 血管扩张剂、利尿剂血管扩张剂、利尿剂血管扩张剂、利尿剂血管扩张剂、利尿剂 4 4 血容量过多血容量过多血容量过多血容量过多 强心利尿强心利尿强心利尿强心利尿 或心功能差或心功能差或心功能差或心功能差 5 5 血容量过多血容量过多血容量过多血容量过多 控制入量、利尿治疗控制入量、利尿治疗控制入量、利尿治疗控制入量、利尿治疗 或右心衰竭或右心衰竭或右心衰竭或右心衰竭 6 6 低心排、心包填塞低心排、心包填塞低心排、心包填塞低心排、心包填塞 强心利尿、强心利尿、强心利尿、强心利尿、或严重的心衰或严重的心衰或严重的心

20、衰或严重的心衰 心包引流心包引流心包引流心包引流 7 7 心肌收缩力下降心肌收缩力下降心肌收缩力下降心肌收缩力下降 强心药物和钙剂强心药物和钙剂强心药物和钙剂强心药物和钙剂 心排血量的测定心排血量的测定n n每搏量（每搏量（SV）：心室每次搏出的血量。）：心室每次搏出的血量。成人平均成人平均70mLn nCO：心室每分钟搏出的血量。：心室每分钟搏出的血量。正常值：正常值：4-8L/minn nCI：CO/体表面积。体表面积。正常值正常值2.5-4.0L/分分/m2n nSVR：左心室射血时克服的阻力：左心室射血时克服的阻力n n血压血压COSVRn nPVR：正常为：正常为SVR的的1/6 心

21、排血量的测定心排血量的测定影响影响CO的因素：的因素：n n 回心血量回心血量n n 心功能心功能n n 血管阻力血管阻力n n 心率心率心室功能的评估心室功能的评估 心室功能：可用前负荷、后负荷、心室功能：可用前负荷、后负荷、搏出量评估搏出量评估右心室右心室左心室左心室前负荷前负荷CVPPCWP后负荷后负荷PVRSVR心搏出量心搏出量 SVSV血流动力学的指数变化血流动力学的指数变化组别组别组别组别 血压血压血压血压 CVP LVEDP CO CVP LVEDP CO 处理处理处理处理 补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量 利尿扩血管利尿扩血管利尿扩血管利尿扩血管 血管收缩药血管收缩药血

22、管收缩药血管收缩药利尿扩血管利尿扩血管利尿扩血管利尿扩血管 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗混合静脉血氧饱和度的混合静脉血氧饱和度的监测监测n n目的：目的：间接的了解氧供需平衡的情间接的了解氧供需平衡的情况。况。及时获得信息，采取措施。及时获得信息，采取措施。观察治疗效果，及时调整。观察治疗效果，及时调整。n n影响因素：影响因素：心输出量、血红蛋白、动脉心输出量、血红蛋白、动脉血氧含量和组织耗氧量血氧含量和组织耗氧量 n nSvO2的临床意义：的临床意义：正常值：正常值：68%-77%（75%左右）左右）68%，提示氧输送下降或氧耗增加，提示氧输送下降或氧耗增加 60%，提示氧供需平衡失代

23、偿，提示氧供需平衡失代偿 50%，出现无氧代谢和酸中毒，出现无氧代谢和酸中毒 40%，代偿能力已达极限，代偿能力已达极限 30%，提示病人濒临死亡，提示病人濒临死亡 n nSvO2的临床意义：的临床意义：当组织耗氧量稳定，当组织耗氧量稳定，SvO2下降，下降，提示：提示：动脉血氧含量动脉血氧含量或或CO 动脉血氧含量正常，可以推断为动脉血氧含量正常，可以推断为CO所致所致最主要并发症n n心律失常心律失常心律失常心律失常n n导管打结、扭曲导管打结、扭曲导管打结、扭曲导管打结、扭曲n n肺动脉破裂、肺出血肺动脉破裂、肺出血肺动脉破裂、肺出血肺动脉破裂、肺出血n n感染感染感染感染n n血栓形成

24、和栓塞血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞n n其它：房室传导阻滞，三尖瓣及肺动其它：房室传导阻滞，三尖瓣及肺动其它：房室传导阻滞，三尖瓣及肺动其它：房室传导阻滞，三尖瓣及肺动脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小板减少症，橡胶材料过敏板减少症，橡胶材料过敏板减少症，橡胶材料过敏板减少症，橡胶材料过敏谢谢！主动脉球囊反搏适应症n一、高危患者预防应用:术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能 NYHA IV 级，冠状动脉搭桥术前射血分数 30%；n二、急性心

25、肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者，术前术后的循环支持；n三、心脏直视手术后不能脱离体外循环者；主动脉球囊反搏适应症n四、心脏手术后用药物难以纠正的低心排血量综合征；n五、终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持；n六、高危心脏病人施行重大非心脏手术；n七、血流动力学指征：1 心脏指数 2L m min；2 平均动脉压(MAP)2 66 kPa(20 mmHg);4 成人尿量 20 ml/h，四肢凉，发绀，末梢循环差。主动脉球囊反搏禁忌症IABP治疗的安全条件为主动脉瓣和主动脉壁正常（一）绝对禁忌症：1.主动脉瓣病变：严重Ai，主动脉窦瘤破裂 2.主动脉壁病

26、变：主动脉瘤（气囊充气可致夹 层形成或动脉破裂）（二）相对禁忌症：1.脑出血（增加出血可能），严重的出血倾向 2.周围动脉疾病（增加肢体缺血的可能）3.心脏畸形纠正不满意者 4.无手术指征的晚期心脏病 5.恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病主动脉球囊反搏并发症n危险因素：女性、糖尿病、高血压、肥胖、有吸烟史及休克是导致出现IABP并发症的相关危险因素 球囊插入期的并发症nA.内膜损伤，动脉破裂：发生率约2%-4%。应掌握正确插管方法，降低其发生率；nB.血栓脱落而产生栓塞；动脉阻塞，导致腿部的血流受阻；nC.无法通过IABP导管。反 搏 期 并 发 症nA.血栓形成：长期卧床，应用抗凝不当，易致血栓形

27、成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内连续工作，保持ACT在150180秒；nB.气栓：球囊漏气造成。目前多采用球囊压力监测，一旦出现漏气，IABP马上停止工作；nC.血小板生成减少；nD.感染：严重时可致败血症。严格注意无菌操作，应用抗菌素预防，可控制其发生率；nE.出血：可发生于血管穿刺部位；nF.主动脉破裂；nG.由于IABP导致安装所造成的循环受阻：球囊过高时阻塞锁骨下动脉，球囊太低时阻塞肾动脉；n H.ICU综合症；nI.下肢缺血。撤 除 期 并 发 症nA.血小板减少；nB.出血、感染；nC.血栓形成；nD.病情复发。小结nIABP最早应用于冠心病合并休克病人，单独应

28、用IABP不能改善病人成活率，至少85%的病人难以脱离IABP辅助治疗。n近年来越来越多的证据表明早期应用IABP有助于降低急性心肌梗塞合并心源性休克的死亡率。接续早期冠脉介入或手术治疗，成活率可达40-85%。n心梗前不稳定心绞痛病人术前选用IABP一般限于药物难以控制并伴有血流动力学不稳定者。n心肌病变晚期或慢性心外疾病临终前患者获益有限或极少。n血流动力学监测示心功能恶化主要由可逆性急性心肌缺血病变所致时，治疗作用最明显，这也是唯一可能不需后续治疗的适应证。n除此之外的应用中，IABP仅仅起争取抢救时间、即时改善心肌血运状态、维持心肌与外周器官生存最低条件的作用，进而为后续治疗提供可能。因此，这些情况下不建议无后续治疗可能时应用IABP。n小儿因选择合适导管的难题及心率快难以同步搏动而使用受限。