老年糖尿病患者的血糖管理.pptx

1、 老年糖尿病患者的血糖管理主要内容老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性目前，我国老年人口比例高达16.1%预测到2050年，我国老年人口比例将超过30%国家统计局,2015年国民经济和社会发展统计公报,http:/ 关于老龄化与健康的全球报告2015年，我国60岁及以上的老年人口达2.22亿，占总人口的16.1%预计到2050年，我国老年人口比例将超过30%60岁及以上人口所占百分比，%09%1019%2024%2529%30%2015年全球60岁及以上老年人口所占比例2.22亿16.1%预测2050年全球60岁及以上老年人口所占比例超过3

2、0%糖尿病患病率随年龄增长，老年糖尿病患者比例大18-2930-3940-4950-5960-6970051015202530男性女性2010年年龄(岁)患病率(%)Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-58.老年患者血糖控制不理想1829岁3039岁4049岁5059岁6069岁70岁0%20%40%60%56.3%42.9%38.0%37.3%38.9%39.8%控制率定义：经降糖药治疗，HbA1c7.0%的糖尿病患者比例中国成年人血糖控制率(%)一项横断式调查研究，随机抽取来自162个糖尿病预防控制中心的98658例中国成年人Yu Xu et al.JAMA.

3、2013;310(9):948-958血糖控制率(%)1.12倍4.15倍11.61倍糖尿病减少老年人群寿命10年间20年间糖尿病死亡率随时间增加糖尿病导致早亡人均死亡损失寿命年：5.4 6.8 人年60岁以上人群死亡率明显增高老年糖尿病诊疗措施专家共识中华内科杂志 2014,53(3):243-251.（北京1991-2000）（上海市徐汇区19862005年）（武汉1975-2006年）30年间对老年糖尿病患者进行综合评估，制定个体化治疗方案中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.评估内容了解血糖控制水平了解自身血糖调节能力评估是

4、否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖对糖尿病合并症进行早期筛查评估自我管理水平Step 1：评估强化血糖控制的获益（目标值HbA1c7%）强化血糖控制可能减少微血管并发症，尤其对于新发糖尿病患者期望寿命15年Step1b：评估期望寿命下强化血糖控制的微血管获益不确定强化血糖控制能否减少微血管并发症期望寿命8-15年强化血糖控制不太可能减少微血管并发症期望寿命8年Step1a：评估强化血糖控制的心血管获益大多数的证据显示，强化血糖控制不减少老年人的心血管事件Lipska KJ,et al.JAMA.2016,315(10):1034-1045.Step 2：评估强化血糖控制的危害强化血糖控制的潜

5、在风险增加风险可能性的因素降低风险可能性的因素低血糖年龄80岁年龄80岁认知功能障碍认知功能正常糖尿病病程长糖尿病病程短胰岛素治疗饮食干预或口服二甲双胍治疗其他不良事件，包括药物间相互作用及药物-疾病相互作用多药治疗饮食干预或口服单药治疗治疗负担沉重胰岛素治疗口服单药治疗复方用药单方用药经济条件较差经济条件宽裕Lipska KJ,et al.JAMA.2016,315(10):1034-1045.Step 3：根据患者情况设定个体化降糖目标（HbA1c 7.5-9%）采用较高HbA1c目标值：b强化血糖控制获益的可能性小发生风险的可能性大治疗负担难以承受采用较低HbA1c目标值：a强化血糖控制

6、获益的可能性大发生风险的可能性小治疗负担可接受Lipska KJ,et al.JAMA.2016,315(10):1034-1045.中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.HbA1c分层预期寿命并发症及伴发疾病低血糖风险治疗HbA1c10年较轻一般胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主HbA1c5年中等有胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主HbA1c8.5%7%)的患者，其血糖不达标主要归因于餐后血糖升高一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预，观察餐后及空腹血糖水平对整体血糖达标的意义

7、HbA1c 7%(n=44)HbA1c 7%(n=120)血糖(mmol/L)时间(h)*组间比较,*P0.0512.111.110.08.97.86.75.6*总体6.56.5-7.07.0-7.57.5-8.08.0-8.58.5-9.09.0-9.59.5010203040506070405858513829272423436064563834332626385756483827242321总体65岁65岁和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大餐后血糖的贡献度(%)HbA1c（%）Munshi MN,et al.J Am Geriatr Soc.2013;61:53541.

8、餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系DECODA(n=6,817)FPG(mmol/L)经餐后2小时血糖校正2hPPG(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险率6.16.16.97.07.87.811.011.1 p*=0.81 p#=0.83p*0.001p#0.001全因死亡*心血管死亡#Nakagami T and DECODA Study Group.Diabetologia.2004;47:38594.餐后高血糖与微血管病变风险增加有关Shiraiwa T,et al.Biochem Biophys Res Commun.2005;336(

9、1):339-45.餐后2h血糖水平(mmol/L)视网膜病变+神经病变+肾脏病变+12.43.9 15.44.312.43.9 14.44.312.54.114.14.1P0.0005P0.0005P0.0005一项在日本进行的横断面研究，纳入232名T2DM患者，观察其餐后血糖水平与微血管并发症的关系控制餐后血糖对提高患者达标率很重要仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者HbA1c不达标餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者HbA1c不达标Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract.2007;77:2805.FPG达标患者PPG达标患者0%25%50%75%

10、100%64%94%HbA1c达标(65.7岁的患者被分入老年亚组结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率Raz I,et al.Diabetes Care.2011;34(7):15113.餐时胰岛素治疗(n)189156145143137137135133基础胰岛素治疗(n)210158147137132129128125未发生主要心血管事件的概率P=0.029（天）餐时胰岛素基础胰岛素空腹早餐后午餐前午餐后晚餐后 次日空腹组间P0.05晚餐前血糖(mmol/L)餐时胰岛素-基线基础胰岛素-基线餐时胰

11、岛素-治疗后基础胰岛素-治疗后重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖Bruce DG,et al.Diabetes.1988;37(6):736-44.血糖（mmol/L）胰岛素（mU/L）0 60 120 1800 60 120 180时间（min）时间（min）T2DM患者给予外源性早相胰岛素T2DM患者非糖尿病人群对照组5101520250306090120150180时间（min）303540胰岛素（mU/L）瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）0格列吡嗪 5mg瑞格列奈 0.5mg 格列吡嗪控释片 5mg 格列本脲 2.5mg安慰剂 过依,等.中华内分泌代谢

12、杂志.2005;21(3):206-10.老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异Hatorp V,et al.clinical therapeutics.1999;21(4):702-10.时间(h)多次使用后瑞格列奈浓度(ng/ml)年轻成人组老年人组瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效-7-6-5-4-3-2-101-0.30.2-3.90-6.20安慰剂组瑞格列奈组空腹血糖餐后血糖血糖降幅(mmol/L)P0.001P0.001-3-2.5-2-1.5-1-0.500.50.1-2.3HbA1cHbA1c降幅(%)P=0.0018基线 5.96 6.98基线 12.01 13.0

13、8 16.86 19.20 一项为期10周的双盲、平行、安慰剂对照、随机研究，纳入饮食治疗、SU-naive的T2DM患者25例，治疗10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根据血糖情况调节剂量，0.5mg-4mg/餐前Van Gaal LF,et al.Diabetes Res Clin Pract.2001;53(3);141-8.HbA1cFPG2hPPG00.2-0.2-0.4-0.6-0.8-1-1.2瑞格列奈格列本脲在大于65岁老年患者中，瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲Papa G,et al.Diabetes Care.2006;29(8):1918-20.一项24周随机、非盲、交

14、叉对照研究，纳入年龄65岁(平均74.6岁)、平均HbA1c 7.9的T2DM患者90例，随机接受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（Bid）。P=0.008P0.0001(%)(mmol/L)(mmol/L)变化值大于75岁的患者中，瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖以格列本脲为基线，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明显优于格列本脲Papa G,et al.Diabetes Care.2006;29(8):1918-20.年龄75岁，N=37P=0.0006P=0.01P=0.03*变化值*HbA1cFPG2hPPG-1.2-1-0.8-0.6-0.4-0.20HbA1c(

15、)FPG(mmol/L)2hPPG(mmol/L)中国荟萃分析：瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及-糖苷酶抑制剂纪立农,等.中国糖尿病杂志.2013;21(10):907-12.主要内容老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症Huang ES,et al.JAMA Intern Med.2014;174(2):251-8.60-69岁70-79岁80岁0123456789103.035.036.22事件数/1000例患者糖尿病病程0-9年年龄60-69岁70-79岁80岁0246810121416182

16、09.6215.8819.6事件数/1000例患者糖尿病病程10年年龄老年患者低血糖症状、体征不明显纳入老年(65岁)及中年(39-64岁)T2DM患者各13例，分别检测低血糖(2.8mmol/L)稳态下，患者的激素、主观症状及认知反应时间。结果显示：在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性高于老年患者。Bremer JP,et al.Diabetes Care.2009;32:1513-7.老年T2DM中年T2DM神经症状评分基线低血糖恢复P0.01121086420自觉症状评分14121086420基线低血糖恢复P0.05老年患者低血糖反应较慢反应时间(ms)基线低血糖

17、恢复基线低血糖恢复5505004504003503002500*P0.01老年T2DM患者的基线期、低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长老年T2DM中年T2DMBremer JP,et al.Diabetes Care.2009;32:1513-7.老年人症状、体征不明显年龄相关的变化合并并发症与其他疾病情况错判的胰岛素用量多种药物的联合使用与药物副作用老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关不稳定的营养摄入老年糖尿病患者发生低血糖的相关危险因素Scott K Ober,et al.Clinical Interventions in Aging.2006;1(2):10713.糖尿

18、病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高一项回顾性队列研究，以合并CKD,DM（Type1 或2）分层，评估患者的低血糖风险（BG3.8mmol/L）*所有率比率，P60岁其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共130例研究终点事件：低血糖事件及降糖疗效 瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖Damsbo P,et al.Diabetes Care.1999;22:789-94.进餐服药不进餐不服药漏餐低血糖发生率为 0瑞格列奈在老年患者中使用低血糖风险低一项为期24周的随机、双盲、交叉对照研究，共纳入90例年龄65岁的T2DM患者，平均年龄74.6岁，平均HbA1c 7.9，观察瑞格列奈（餐时

19、服用）和格列本脲（一天两次）治疗的安全性。Papa G,et al.Diabetes Care.2006;29(8):1918-20.*P=0.0004*P0.0001瑞格列奈格列本脲 806070405020300104.0mmol/L*3.3mmol/L2.7mmol/L*90低血糖事件(次数)老年人常伴胃肠动力障碍Triantafyllou K,et al.Best Pract Res Clin Gastroenterol.2010;24:20315.由药物引起的胃肠道反应在老年人中常见，从而加重老年人的胃肠功能障碍老年人并发其他脏器病变者多，从而服用多种药物治疗l老年人中糖尿病常见，且

20、常伴胃肠动力障碍系统性评价结果显示：瑞格列奈胃肠道耐受性更好l一项系统性评价纳入216项对照及队列研究和2项综述，评价口服降糖药物的疗效和安全性Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.药物胃肠道不良反应比例二甲双胍2%61%噻唑烷二酮类0%36%第二代磺脲类0%32%阿卡波糖15%30%瑞格列奈8%11%小小结：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择糖尿病在老年人中患病率高，危害患者健康；老年糖尿病患者应选择个体化降糖目标老年糖尿病患者餐后高血糖常见；瑞格列奈重塑早相，有效降低餐后血糖老年糖尿病患者常伴CKD，

21、常不能规律饮食，因而增加低血糖风险；瑞格列奈不经过肾脏代谢，随餐服用，低血糖风险低，胃肠道耐受性好瑞格列奈应用剂量推荐l调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前l可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一l药物相互作用：瑞格列奈不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响瑞格列奈的吸收与分布或用药可明显增强或延长瑞格列奈降血糖作用的药物，如吉非贝齐、酮康唑等，应避免与之联合应用1.Schmitz O,et al.Diabetes car.2002:25(2):342-6.2.Van Gaal LF,et al.Diabet Res

22、Clin Pract.2001:53(3):141-8.3.Rosenstock J,et al.Diabetes Care.2004:27(6):1265-70.4.Jovanovic L,et al.J Clin Pharm.2000;40(1):49-57.HbA1c8%1 新患者0.5mg/餐前HbA1c8%2以往用过口服降糖药HbA1c8%3,4未用过或已用过口服降糖药0.5-1mg/餐前1-2mg/餐前病例分享患者基本情况性别：女 年龄：69岁主诉：发现血糖升高2年余现病史：患者2年余前于我院体检时发现血糖高，空腹血糖8.6mmol/L，早餐后2h血糖15.0mmol/L，当时无明

23、显口干、多饮、多尿，无易饥多食，无消瘦、乏力，无怕热多汗、心悸手抖，诊为“2型糖尿病”，发病至今口服“二甲双胍 0.5g tid”治疗，血糖未正规监测。病程中渐出现视物模糊、视力下降，无眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无复视、视野缺损，无肢体麻木、刺痛等感觉异常，进食无腹胀，无腹泻、便秘交替，无体位性头晕，无反复浮肿，无胸痛、胸闷、憋气，无间歇性跛行，无尿急、尿痛、血尿，今日复诊，查空腹血糖11.2mmol/L，为系统治疗收入院。自发病来，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。患者基本情况既往史：高血压病史5年余，血压最高达160/100mmHg，未正规治疗，平日血压未监测。否认冠心病、先心病史。家

24、族史：母亲及弟弟患有糖尿病。相关检查体格检查：T 36.4 P 70次/分 R 18次/分 BP 150/95mmhg，BMI 28.57kg/m2,腹型肥胖。心肺腹未见明显异常。足背动脉搏动可。实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质：正常尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-），尿微量白蛋白 21.4 mg/L，尿肌酐 10911 umol/L，尿蛋白/肌酐1.96mg/mmol血脂：总胆固醇 6.7 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.94mmol/L相关检查实验室检查：HbA1C 8.5%馒头餐实验结果：空腹 餐后30mi

25、n 餐后120min 血糖（mmolL）9.614.816.2胰岛素（pmol/L）45.0392.77149.9C肽（ngml）1.342.224.27相关检查辅助检查：B超：双侧椎动脉迂曲，右侧椎动脉走行变异；双侧颈动脉硬化伴双侧颈总动脉硬化斑块形成；双下肢动脉硬化伴斑块形成左室稍大，左室舒张功能减退（EF=68%）；二尖瓣反流脂肪肝心电图：窦性心律，部分ST-T改变。眼底摄片检查：可见散在出血点及渗出。肌电图：四肢所检未见明显周围神经源性损害。诊断及治疗诊断 2型糖尿病，糖尿病视网膜病变 高血压病2级（很高危）颈动脉硬化伴斑块形成 下肢动脉硬化伴斑块形成 脂代谢紊乱 脂肪肝l治疗方案：生

26、活方式干预降压、调脂、抗凝、抗氧化治疗降糖治疗降糖治疗方案及病情监测日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前治疗方案第1天9.614.812.515.613.716.212.1二甲双胍 0.5g tid第2天8.511.69.813.010.914.710.6二甲双胍 0.5g tid+瑞格列奈 1mg tid第4天7.610.58.99.87.211.18.0二甲双胍 0.5g tid+瑞格列奈早1mg午2mg晚2mg第8天6.59.17.810.08.210.58.1二甲双胍 0.5g tid+瑞格列奈早1mg午2mg晚2mg降糖治疗方案及病情监测病情监测：治疗3个月时，患者测空腹血糖 6.7mmol/L，早餐后2h血糖 8.9mmol/L，HbA1c 7.2%治疗期间，患者无低血糖事件发生，无胃肠道不良反应病例特点治疗前：老年2型糖尿病患者二甲双胍单药治疗控制不佳餐后血糖升高明显伴大、微血管并发症治疗后：瑞格列奈联合二甲双胍治疗3个月后，患者血糖控制平稳，血糖基本达标无低血糖事件发生