胆道良性狭窄的介入治疗.ppt

1、阻塞性黄疸：胆道良性病变的介入治疗郑州大学第一附属医院放射介入科郑 州 大 学 介 入 治 疗 研 究 所胆道良性狭窄(BBS)概念：非肿瘤原因所致的胆管管腔的狭小，胆汁排泄受阻，引起阻塞性黄疸、胆道感染等表现。狭窄长期存在可引起胆石、胆汁性肝硬化等严重后果约占临床胆道疾病的10-20，而且亦有逐年增加的趋势 胡冰,规范胆管良性狭窄的内镜治疗,中华消化内镜杂志,2009,26(5):231-232常见病因手术(医源性）胆囊切除、肝移植（4%17%）、胆管重建、肝脏手术慢性炎症 慢性胰腺炎（30%）、硬化性胆管炎、Mirizzi综合征、类肉瘤样病，自身免疫性胰腺炎感染 肝吸虫、HIV、结核、组织

2、包浆菌病损伤 外伤、缺血性损伤、放化疗、冻伤其它（胰胆管合流异常、SOD、胆管囊肿）病理学改变胆道狭窄、淤胆、感染，互相促进恶化；促进胆色素结石及胆栓形成，肝小叶和胆管周围水肿，中性粒细胞浸润，门脉纤维化，胆汁性肝硬化狭窄若位于一侧肝管或二级以上肝胆管，可无黄疸，日久则导致病侧肝萎缩，出现“萎缩-肥大综合征”陈孝平,陈汉.肝胆外科学.临床表现轻度胆道狭窄通常没有明显症状，但随着狭窄程度加重，可出现波动性黄疸，伴有发热、寒战、腹痛等症状；胆道完全梗阻时可有白陶土样便，皮肤瘙痒等ALP和r-GT是较敏感的指标，黄疸尚未出现时已有升高诊断病史临床表现影像治疗方法内科：药物治疗疗效甚微，仅对于急性胆管

3、炎有效；解除梗阻是治疗关键外科手术：为传统方法：切除狭窄胆道整形、胆肠吻合；多为二次手术，创伤大、难度大，术后并发症高达25%，术后狭窄复发率可达10-40%内镜治疗：发展迅速，具有创伤小、并发症少、可反复实施、耗时短等优点；包括纤维胆道镜、腹腔镜、治疗性ERCP等技术，逐步替代良性胆胰疾病的外科治疗应以消除或基本消除胆管狭窄为目标，及时解除胆道梗阻，尽快消除局部狭窄，尽可能避免再手术，提高远期疗效内镜治疗方法：球囊扩张、塑料支架支架支撑期一般需612个月以上，定期检查，确认支架在位、通畅系统规范的内镜处理可使大约55-88的损伤性胆管狭窄得到基本缓解，免除了再手术；狭窄复发率在20%左右，但

4、仍可重复治疗塑料支架的缺陷 壁厚腔小、易阻塞、需反复更换 易滑脱 治疗周期长介入放射学：近20年来发展迅猛，器械不断更新改进，介入方法治疗良性胆道狭窄逐步普及，临床广泛应用既往临床多沿用恶性胆管狭窄的治疗方式，置入金属支架以临时性解除梗阻、减轻黄疸，但后续出现支架胆泥淤积、再狭窄等问题金属支架用于BBS的治疗，虽近期效果优于塑料支架，但后期由于组织增生将导致支架阻塞，且无法取出，给后续治疗带来困难有学者尝试采用覆膜金属支架进行短期胆管内支撑，然后将支架取出，虽效果满意，但稳定性差，并发症问题（胆囊炎），远期疗效尚有待观察Kahaleh M，et a1Temporary placement of

5、 covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures：a new paradigm?Gastrointest Endese,2008,67:446自膨式覆膜金属支架治疗BBS，尚无循证医学证据而金属支架一般用于胆道恶性狭窄的介入治疗已得到广泛共识Gupta R,Reddy DN.Stent selection for both biliary and pancreatic strictures caused by chronic pancreatitis:multiple plastic stents or met

6、allic stents?J Hepatobiliary Pancreat Sci.2011 Sep;18(5):636-9.BBS介入治疗基本方法：球囊扩张成型术、引流管置入途径：经“T”管或窦道、PTC适应症 体质较差、无法耐受再手术者；外科或内镜治疗失败者；肝移植术后禁忌症 极度衰竭者，严重凝血功能障碍者，合并妊娠者，顽固性腹水为相对禁忌症病 例 分 享Case1 男，40岁，间断上腹疼痛1月，院外超声提示胆总管结石；10年前胆囊结石行切除术PTC显示胆总管结石，壶腹部狭窄，行球囊扩张及引流管置入术后3天结石排出，3月后复查造影，胆道通畅，拔管，患者治愈Case2 女，53岁，间断上腹疼

7、痛，发热半月余，PTC显示胆总管结石，取石成功Case3 患者女，75岁，寒战、高热、黄疸10天，CT提示CBD结石，行PTCD，术后2天并发DIC死亡肝内胆道结石的另一治疗途径：网篮取石Case4 患者女，36岁，因胆囊结石行胆囊切除术，术后2月余，T管不能拔除；PTC下球扩、引流管置入Case 5 患者男，48岁，肝移植后2月胆道狭窄，3月后拔管恢复良好 Case6 男，43岁，肝硬化行肝移植术后3月余，黄疸1周Case7 男，27岁，肝硬化失代偿，肝移植术后4年，发现肝功能异常1月Case8 患者男，53岁，胆管结石外科术后2月余，胆总管狭窄，T管无法拔除，球囊扩张后胆道通畅Case9 男，55岁，尿黄3月余入院，有结肠炎病史，CT如下PTC：胆总管为串珠样改变，肝门胆管多发狭窄，影像学考虑：胆总管为串珠样改变，肝门胆管多发狭窄，影像学考虑硬化性胆管炎（硬化性胆管炎（PSC），病理，病理:肝总管纤维组织增生伴炎症反应肝总管纤维组织增生伴炎症反应 一般而言，肝外胆管局限性狭窄的PSC病例，采用扩张及引流疗效较好；对于肝内外胆管广泛狭窄的病例，疗效差，且感染风险较高小 结提高认识，早诊断、早治疗不同于恶性阻塞性黄疸的处理原则强调通畅引流、胆道合理支撑的重要性 治疗要点合理选择适应症球囊直径的选择引流时间的把握