1、脑 疝解剖学基础颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔 幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与额叶的钩回、海马回相邻。解剖学基础发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂 颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连。小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对 解剖学基础图示枕骨大孔枕骨大孔解剖学基础 图示枕骨大枕骨大孔孔大脑镰大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔两种脑疝示意图小脑幕切迹小脑幕切迹疝疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝定 义 当颅内某分腔有占位性病变时，
2、该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤人硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝（brain hernia）病因 颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有：外伤所致各种颅内血肿，外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿；血肿及脑内血肿；病因颅内脓肿病因颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤；颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变；病因医源性因素，对于颅内压增高病人，进行 不适当的操作如腰椎穿刺，放出脑脊液过多过快
3、使各分腔间的压力差增大，则可促使脑疝形成。类型1.1.小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）2.2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）3.3.大脑镰下疝（扣带回疝）大脑镰下疝（扣带回疝）4.4.小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）5.5.蝶骨嵴疝蝶骨嵴疝 临床最常见的有临床最常见的有小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝和和枕骨大孔疝枕骨大孔疝。幕幕上上的的脑脑组组织织（颞颞叶叶的的海海马马回回、钩钩回回）通通过过小小脑脑幕幕切切迹迹被被挤挤向向幕幕下下，称称为为小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝或或颞颞叶钩回疝叶钩回疝。幕幕下下的的小小脑脑扁扁桃桃体体及及延延髓
4、髓经经枕枕骨骨大大孔孔被被挤挤向向椎管内，称为椎管内，称为枕骨大孔疝枕骨大孔疝或或小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝。一一侧侧大大脑脑半半球球的的扣扣带带回回经经镰镰下下孔孔被被挤挤入入对对侧侧大脑半球，称为大脑半球，称为大脑镰下疝大脑镰下疝或或扣带回疝扣带回疝。类型不同脑疝 示意图(a)(a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）(b)(b)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(c)(c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）小脑幕切迹疝病理脑干变化小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进人脑干的中央支可被拉断而致脑干
5、内部出血。小脑幕切迹疝病理由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。l移位的钩回、海马移位的钩回、海马回可将回可将大脑后动脉大脑后动脉挤挤压于小脑幕切迹缘上压于小脑幕切迹缘上致致枕叶皮层缺血坏死枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹疝病理小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。小脑幕切迹疝临床表现颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑庙患者视神经乳头水肿可有可无。小脑幕切迹疝临床表现瞳孔改变病初由于患侧动眼神经受
6、刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂，眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光发射消失，此时病人多已处于濒死状态。小脑幕切迹疝临床表现运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。小脑幕切迹疝临床表现意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。生命体征紊乱：由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。
7、表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。枕骨大孔疝的临床表现 多多由由于于后后颅颅窝窝占占位位病病变变，使使小小脑脑扁扁桃桃体体经经枕枕骨骨大大孔孔，疝疝入入颈颈椎椎椎椎管管内内，压压迫迫延延髓呼吸心跳中枢。髓呼吸心跳中枢。由由于于颅颅后后窝窝容容积积小小，对对颅颅内内高高压压的的代代偿偿能能力力较较差差，病病情情进进展展快快，病病人人常常表表现现剧剧烈烈头头痛痛，反反复复呕呕吐吐，颈颈项项强强直直，强强迫迫头头位位，瞳瞳孔孔早早期期无无改改变变，意意识识障障碍碍出出现现
8、较较晚晚，个个别病人甚至到临终前仍呼之能应。别病人甚至到临终前仍呼之能应。枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解图片枕骨大孔疝的临床表现 颅内压增高的症状；颅内压增高的症状；颈项强直，强迫头位；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱较早，意识改变较晚；生命体征紊乱较早，意识改变较晚；早期出现呼吸骤停。早期出现呼吸骤停。脑疝诊断 头痛、呕吐，视乳头水肿，突然头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝。突然呼吸不规则或停止，为突然呼吸不规则或停止，为枕枕骨大孔疝骨大孔疝。两种脑疝的鉴别诊断小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝枕骨大
9、孔疝病病 因因幕上病变幕上病变幕上或幕下病变幕上或幕下病变病病 程程较长，进展较慢较长，进展较慢较短，进程较快较短，进程较快意识意识障碍障碍有有急急性性发发作作有有，慢慢性性发作无发作无瞳瞳 孔孔先先病病侧侧散散大大，后后双双侧侧散大光反射消失散大光反射消失双双侧侧先先缩缩小小，晚晚期期散大光反射消失散大光反射消失呼呼 吸吸慢慢而而深深，晚晚期期不不规规律律至停止至停止常突然停止常突然停止处理 脑脑疝疝的的抢抢救救要要求求能能早早期期发发现现，争争分分夺夺秒秒进进行行有有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。脑疝急救原则：脑疝急救原则：1.1.快速静脉或动脉推注快
10、速静脉或动脉推注20%20%甘露醇和速尿；甘露醇和速尿；2.2.已确定病变和部位，应立即手术；已确定病变和部位，应立即手术；3.3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；4.4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。脑疝治疗脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。脑疝治疗 1侧脑室体外引流术 经额、眶、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置硅
11、胶引流管行脑脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严特别适于严重脑积水患重脑积水患者，这是临者，这是临床上常用的床上常用的颅脑手术前颅脑手术前的辅助性抢的辅助性抢救措施之一。救措施之一。脑疝治疗2脑脊液分流术 脑积水的病例可施行侧脑室一腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt）。侧脑室一心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者，可选用侧脑室一枕大池分流术或导水管疏通术。脑疝治疗3减压术 小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术，但日前已较少应用。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出，此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的，称为内减压术。
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