1、学习目的与要求1.掌握脑梗死、脑血栓形成及脑栓塞的概念。2.熟练掌握脑血栓形成的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断。3.了解脑血栓的治疗。脑梗死（脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中（又称缺血性脑卒中（CIS）是是指指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞【概念概念】通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔
2、狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供应区血流中断，发并进而发生血栓形成，造成脑局部供应区血流中断，发生生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。症状和体征。【病因及发病机制】1.动脉粥样硬化最常见的是动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成。2.血管痉挛3.病因未明【病理】好发部位：大约4/5的脑梗死发生与颈内动脉系统，1/5发生于椎-基底动脉系统。依次为：病理分期：1.超早期（16）小时2.急性期（624小时）3.坏死期（2448小时）4.软化期（3天3周）5.恢复期（34周）【病理生理】急性脑梗死病灶中心坏死区缺血半暗带脑
3、细胞死亡脑损伤为可逆性再灌注时间窗6小时之内再灌注损伤脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧。1.依据症状体征演进过程分为完全性卒中指发病后神经功能缺损症状较重较完全，常于数小时内（6h）达高峰。进展性卒中指发病后神经功能缺损症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。可逆性缺血性神经功能缺损 指发病后神经功能缺损症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。【临床类型】2.依据临床表现、影像学检查分为1）.大面积脑梗死2）分水岭脑梗死 是指相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。3）出血性脑梗死 是由于脑梗死供血区内动脉坏死后血液漏出继发出血。4）多发性脑梗死 是指两个或两
4、个以上不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死。通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中。【临床表现】一般表现由动脉粥样硬化所致者以中老年多见，由动脉炎所致者以中青年多见。静息状态下发病。神经系统症状多在发病后10余小时或12天内达到高峰。2.脑梗死的临床综合征颈内动脉闭塞综合症大脑中动脉闭塞综合症大脑前动脉闭塞综合症大脑后动脉闭塞综合症椎-基底动脉闭塞综合症小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症小脑梗死大脑中动脉闭塞综合症：主干闭塞：三偏症状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；可有不同程度的意识障碍；主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍。大脑后动脉闭塞
5、综合症：主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。椎-基底动脉闭塞综合症：主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：Wallenberg综合症 眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的 脊髓丘脑束）同侧Horner征（交感神经下行纤维受损）吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）【辅助检查】1.CT 脑室周围多发性低密度病灶见图示：CT平扫A
6、B示脑实质内多发性斑片状低密度病灶累及白质和皮质。2.MRI3.血管造影4.脑脊液检查5.其他：TCD、超声心动图、脑电图、脑电地 形图、脑 超声检查、核素脑扫描等。【诊断及鉴别诊断】1.诊断神经症状和体征辅助检查病史2.鉴别诊断（1）脑出血（2）脑栓塞（3）颅内占位病变【治疗】1.急性期的治疗原则超早期治疗个体化治疗防治并发症整体化治疗2.治疗方法1）对症治疗血压控制感染降低颅内压预防肺栓塞和深静脉栓塞预防心律失常控制血糖控制癫痫发作2）超早期溶栓治疗（1）临床常用的溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组的组织性纤溶酶原激活剂（2）适应症（3）并发症：脑梗死病灶继发再出血再灌注损伤和脑水肿再闭塞3
7、脑保护治疗4.抗凝治疗5.降纤治疗6.抗血小板聚集治疗7.组建卒中单元8.慎用血管扩张剂9.外科治疗10.康复治疗11.预防性治疗第五节 脑 栓 塞 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起的相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。【病因】1.心源性2.非心源性3.来源不明【病理】好发部位：颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。病理改变与脑血栓形成基本相同。【临床表现】1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。多动态发病局限性神经缺损症状迅速达到高峰，多为完全性卒中。2.意识障碍轻，但颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞意识障碍重。3.局限性神经缺损症状与栓塞动脉供血区的功能相对应
8、4.大多数病人有栓子来源的原发疾病。【实验室检查】1.头颅CT及MRI2.脑脊液检查3.脑电图、超声心动图检查【诊断及鉴别诊断】1.诊断：临床特点及病史2.鉴别诊断：脑血栓形成脑出血【治疗】1.发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓2.塞：脱水、降颅压治疗 2.房颤病人：抗心律失常治疗、预防性抗凝治疗。3.应用血管扩张剂4.根据原发病进行对症治疗【预后】脑栓塞急性期病死率为5%15%,心肌梗死所致的脑栓塞预后交叉。存活的脑栓塞病人多遗留严重的后遗症。大颅瓣切除减压课 堂 小 结1.脑梗死的概念。2.脑血栓形成的概念、病因及病理、分类、临床表 现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗。3.脑栓塞的概念、病因及病理、临床表现、诊断及 鉴别诊断、治疗与预防。课 后 复 习 题1.大脑中动脉主干闭塞的临床表现？2.试述脑血栓形成的脑梗死超早期治疗的病理 基础及治疗方法？3.脑栓塞的病因有哪些？
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