1、胸腔镜肺叶切除术的手术步骤胸腔镜肺叶切除术的手术步骤安庆市立医院心胸外科安庆市立医院心胸外科 刘建刘建全腔镜肺叶切除术的技术要点全腔镜肺叶切除术的技术要点l不撑开肋骨不撑开肋骨l完全腔镜下操作完全腔镜下操作l解剖性肺叶切除解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫 麻醉与体位麻醉与体位l双腔管气管插管，保证双腔管气管插管，保证术中单肺通气是腔镜肺术中单肺通气是腔镜肺叶切除的关键叶切除的关键l采取健侧卧位采取健侧卧位(折刀位）折刀位）l大多数术者位于患者腹大多数术者位于患者腹侧侧切口的选择切口的选择MckennaMckennal观察孔：腋中线第八肋间观察孔：腋中线第八肋间l操作孔：锁骨中线第六
2、肋间操作孔：锁骨中线第六肋间l小切口：背阔肌前缘小切口：背阔肌前缘4-64-6公分，公分，上叶切除以上肺静脉为标志上叶切除以上肺静脉为标志选择肋间，中叶、下叶较上选择肋间，中叶、下叶较上叶切除低一个肋间叶切除低一个肋间l必要时在听诊三角做一必要时在听诊三角做一1CM1CM切切口辅助牵引口辅助牵引切口的选择切口的选择-Anthony P.C.Yim-Anthony P.C.Yim l观察孔：腋中线到腋前观察孔：腋中线到腋前线之间第线之间第7 7，8 8肋间肋间l操作孔：腋后线第操作孔：腋后线第7 7，8 8肋间肋间l辅助小切口：前外侧胸辅助小切口：前外侧胸第第4 4肋间（肋间（6-8CM)6-8
3、CM)切口的选择切口的选择-王俊王俊l观察孔：腋后线第观察孔：腋后线第8 8肋间（肋间（1.5CM1.5CM）l操作孔：肩胛下线第操作孔：肩胛下线第8 8肋间（肋间（1.5CM1.5CM）l辅助小切口：腋前线第辅助小切口：腋前线第4 4，5 5肋间（肋间（4CM4CM）切口的选择：传统三孔切口的选择：传统三孔l观察孔：腋中线第观察孔：腋中线第7 7 肋间肋间1 1 cmcm小切口小切口l主操作孔：主操作孔：腋前线腋前线4 4（上叶、（上叶、中叶切除）或中叶切除）或4 4、5 5肋间肋间（下叶切除）做（下叶切除）做4 45 cm5 cm小切口小切口l辅助小切口：听诊三角辅助小切口：听诊三角2 c
4、m2 cm小切口小切口切口的选择：单操作孔切口的选择：单操作孔l观察孔：腋中线第观察孔：腋中线第7 7 肋间肋间1 1 cmcm小切口小切口l操作孔：操作孔：腋前线腋前线4 4（上叶、（上叶、中叶切除）或中叶切除）或4 4、5 5肋间肋间（下叶切除）做（下叶切除）做4 45 cm5 cm小切口小切口切口的选择：单孔切口的选择：单孔l观察孔与操作孔为同一肋间：腋前线观察孔与操作孔为同一肋间：腋前线4 4（上叶、中叶切除）或（上叶、中叶切除）或4 4、5 5肋间（下叶肋间（下叶切除）做切除）做4 45 cm5 cm小切口小切口操作方法：单孔切口操作方法：单孔切口操作方法操作方法:三孔切口三孔切口操
5、作方法：单操作孔切口操作方法：单操作孔切口循序渐进循序渐进 三孔、四孔手术 单操作孔 单孔单孔手术后疼单孔手术后疼痛明显低于单痛明显低于单操作孔及三孔、操作孔及三孔、四孔手术，有四孔手术，有明显优势，但明显优势，但对操作者及扶对操作者及扶镜助手要求更镜助手要求更高！高！操作方法操作方法l探查探查 胸腔内粘连情况，脏层胸膜，壁层胸膜，心包纵隔有无肿瘤转移，胸腔内粘连情况，脏层胸膜，壁层胸膜，心包纵隔有无肿瘤转移，原发肿瘤及淋巴结情况，评估是否适合胸腔镜手术，根据叶间裂情况，原发肿瘤及淋巴结情况，评估是否适合胸腔镜手术，根据叶间裂情况，决定到底采用传统肺叶切除还是单向式肺叶切除术决定到底采用传统肺
6、叶切除还是单向式肺叶切除术 操作方法操作方法l肺裂发育好：采用传统肺叶切除方式，即按肺肺裂发育好：采用传统肺叶切除方式，即按肺裂裂-肺动脉肺动脉-肺静脉肺静脉-支气管顺序。支气管顺序。l肺裂发育不全：采用单向式肺叶切除术，切除肺裂发育不全：采用单向式肺叶切除术，切除上、中叶时从前向后的单方向推进，切除下叶上、中叶时从前向后的单方向推进，切除下叶时从下向上的单方向推进，即按肺静脉时从下向上的单方向推进，即按肺静脉-支气支气管管-肺动脉肺动脉-肺裂顺序。肺裂顺序。操作方法叶间裂发育较差叶间裂发育较差l下叶，中叶：下叶，中叶：下肺静脉下肺静脉 支气管支气管 肺动脉和叶间裂肺动脉和叶间裂l上叶：上叶：
7、上肺静脉上肺静脉 尖前支尖前支 支气管支气管 肺动脉和叶间肺动脉和叶间裂裂THANK YOUSUCCESS7/11/202517可编辑可编辑操作方法操作方法l安全安全l有效有效l不拘泥于某一固定模式不拘泥于某一固定模式肺静脉的处理沿肺门切开纵隔胸膜 清除肺静脉周围淋巴结沿血管走行向肺实质分离清除肺静脉周围淋巴结进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉沿肺门切开纵隔胸膜沿肺门切开纵隔胸膜 清除肺静脉周围淋巴结清除肺静脉周围淋巴结沿血管走行向肺实质分离沿血管走行向肺实质分离清除肺静脉周围淋巴结清除肺静脉周围淋巴结进一步扩大血管后方间隙进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉闭合切断肺静脉肺静脉的处理肺静脉
8、的处理切开叶间裂脏层胸膜，显露叶间动脉干切开叶间裂脏层胸膜，显露叶间动脉干叶间裂的处理叶间裂的处理清除肺动脉周围淋巴结清除肺动脉周围淋巴结自肺门向叶间动脉干前方沟通自肺门向叶间动脉干前方沟通扩大周围间隙扩大周围间隙带线牵引带线牵引用切割缝合器切断叶间裂用切割缝合器切断叶间裂少量残余叶间裂切断用丝线结扎少量残余叶间裂切断用丝线结扎进一步扩大血管后方间隙进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉闭合切断肺静脉肺动脉的处理辨认血管走行，当心血管变异 清除血管周围淋巴结沿拟结扎处过钳带线 带线结扎 带线结扎切断肺动脉分支辨认血管走形，当心血管变异辨认血管走形，当心血管变异 清除血管周围淋巴结清除血管周围淋巴
9、结肺动脉的处理肺动脉的处理沿拟结扎处过钳带线沿拟结扎处过钳带线 带线结带线结扎扎切断肺动脉分支切断肺动脉分支带线结扎带线结扎支气管的处理支气管的处理切开纵隔胸膜切开纵隔胸膜暴露支气管暴露支气管,清除周围淋巴结清除周围淋巴结用分离钳分离支气管后间隙用分离钳分离支气管后间隙用吸引器进一步扩大支气管后间隙用吸引器进一步扩大支气管后间隙用切割闭合器预夹支气管用切割闭合器预夹支气管闭合切断支气管闭合切断支气管操作方法：标本取出标本取出l早期使用手套取标本，现改为导尿袋早期使用手套取标本，现改为导尿袋操作方法：纵隔淋巴结清扫操作方法：纵隔淋巴结清扫 右侧：右侧：2 2，3 3，4 4，7 7，8 8，9
10、9组组 操作方法：纵隔淋巴结清扫操作方法：纵隔淋巴结清扫左侧：左侧：5 5，6 6，7 7，8 8，9 9组组操作方法：纵隔淋巴结清扫右侧纵隔淋巴结清扫术2015-05-21_右侧隆突下淋巴结清扫.mp4操作方法：第2-4组淋巴结清扫第2-4组淋巴结清扫术第2-4组淋巴结清扫.mp4操作方法：左侧第5、6、7组淋巴结清扫操作方法：肺动脉出血的处理l肺动脉出血是中转开胸最常见的原因肺动脉出血是中转开胸最常见的原因l遇到出血时需要沉着冷静遇到出血时需要沉着冷静l采用正确的处理手段是避免中转开胸的关键一环采用正确的处理手段是避免中转开胸的关键一环l不能在腔镜下有效止血，中转是明智的选择不能在腔镜下有效止血，中转是明智的选择单孔左下肺叶切除术单孔左下肺叶切除术感谢聆听！感谢聆听！THANK YOUSUCCESS7/11/202534可编辑可编辑
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