1、附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日 1编制说明1核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。2年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/ ”划掉。填写内容较多的， 可根据情况调整表格大小或另加附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。3年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资
2、质单位出具的监测报告。4年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。5年度评估报告每年1 月 31 日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将辐射安全许可证副本交发证机构经办人加盖年审章。6年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址 。 2 1、基本信息单位名称单位地址法定代表人联系电话辐射安全管理负责人联系电话辐射安全辐射工作场所数量管理部门辐射工作持上岗证人数人员总数许可证编号许可证有效期至许可种类和范围放射源销售数量类类类类类数量使用数量类类类类类生产核素名称放射性销售核素核素名称使用核素名称生产数量类类类射线装置销售数量类类类使
3、用数量类类类放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况: 32、辐射安全许可证符合性检查及变更情况自查内容是/否如果有，请说明单位名称、地址和法人代表是否有变动辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致是否有新建或改建的辐射工作场所，新增、退役放射性如果有，在附件4 进行说明同位素和射线装置新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、备案手续有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中及时更新3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1放射源使用台账及变更情况放射源使用台帐序核素出厂出厂活放射源类工作场已有 /闲置转让审批
4、度（贝用途来源/本年度新号名称日期编码别所名称文号可）增XXXX中核川环辐审例 1Co-602014.18.5E+13I 放疗放疗室高通已有20XXXXXXX公司号XXXX工业探伤室中核本年度新川环辐审例 2Ir -1922016.68.5E+12II高通20XXXXXXX探伤1增公司号2015.1XXXX工业探伤室中核川环辐备例 3Ir -1928.0E+12II高通闲置20XXXX探伤20XXX公司号放射源送贮台账序号核素出厂出厂活度放射源编码送贮备案审实施时收贮单位名称日期（贝可）批文号间例 1Co -62009.68.5E+09XXXXXXXXX川环辐审2016.3省辐射环境管理监02
5、0XXXX 号测中心站 4 3.2 非密封放射性物质使用台帐工作场核素名本年度工作工作所日等工作场所转让审批序号实际使用总场所场所效最大年最大用用途来源称备案文号量(贝可 )名称等级操作量量(贝可 )(贝可 )同位中核川环辐审例 1I -1312.0E+09乙级1.8E+063.0E+09诊疗20XXX素室高通X 号3.3射线装置使用台帐及变更情况射线装置使用台帐序装置名称规格类电压电流功率 /用途工作来源已有 /闲置 /本号型号别KvmA能量场所年度新增例医用直线BJ-6BII/10MV放疗放疗XXX已有1加速器室公司例X 射线探XXG -II2505/工业探伤1 探XXX闲置2伤机2505
6、伤室公司例X 射线探XXG -II3505/工业探伤2 探XXX本年度新增3伤机3505伤室公司射线装置报废 /转让台账序装置规格类电电流功率 /被转让单位报废去功能化压去向号名称型号别mA能量许可证号情况KvX 射线XXG -XXX 废报废后已去功例 12505/品回收公探伤机2505能化司例 2医用X射HF-121200.1/XXXX川辐环证线机0卫生院XXXXX 53.4放射性同位素生产台账序号核素名称年生产活度（贝可）生产场所场所类用途是否对外销名称别售例 1F-188.5E+13XXXX乙级PET-CT 检查3.5放射性同位素销售台账序核素含源出厂活放射源类生产厂销售对销售销售对象转
7、让审批设备度（贝辐射许可号名称编码别家象名称数量文号名称可）证号例Kr -8测厚XXXXX中国原XXX 公川环辐证川环辐审8.5E+06220XXX15仪XX子能院司XXXX 号X 号注：在附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。3.6 射线装置生产台账序号装置名称规格类电压 /电流 /功率 /能年生产数量生产场所名型号别KvmA量称例 1医用 CTGEXX8 型170500/20XXX3.7射线装置销售台账序装置名称规格类电压电流功率 /生产销售对销售数销售对象辐射号型号别KvmA能量厂家象名称量许可证号例 1医用 CTGEX170500/XXX2川环辐证X8 型XXXX 号注：在
8、附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。4、野外 (室外 )使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单 6 5、辐射防护设施设备及废物处置自查内容是 /否如果有 ,请说明是否配备辐射监测仪器和防护用品辐射防护设施、设备是否定期检查与维护各场所辐射安全和防护设施运行是否有异常是否产生危险废物如果有，在附件6 说明是否产生放射性废物如果有，在附件7 说明6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况自查内容是/否如果有 ,请说明辐射安全和规章制度有无修订如果有，在附件8 中说明制度是否规范上墙7、辐射工作人员和个人剂量情况自查内容是/否如果有 ,请说明辐射工作人员是否有变化本
9、年度是否有辐射工作人员参加上岗培训辐射工作人员是否全部持有有效上岗证辐射工作人员个人剂量计是否每季度送检如果有，在附件3 中说明是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值如果有，在附件3 中说明个人剂量档案是否齐全7.1 辐射工作人员培训情况序号姓名工作是否培训时间培训培训组证书编号培训计划岗位培训类别织机构2013年 8月辐射安四川XXXXXX2017 年 8 月前例 1王二放射科是省环6日至 8日全培训X参加复训保厅例 2张三工业否/辐射安/计划参加 2016探伤全培训年培训 77.2辐射工作人员个人剂量统计表个人剂量监测结果（ mSv）序号姓名性别备注一季度二季度三季度四季度全年例 1王二男
10、0.350.701.150.52.7正常例 2张三男0.651.30.70.553.2已对该人员第二季度的情况开展调查注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。8、场所辐射环境监测及监测数据自查内容是/否如果有 ,请说明是否制定了场所监测方案短寿命放射性医疗废物处置是否开展监测并记录衰变池排放前是否开展监测并记录日常自行监测是否按定期执行和记录是否委托有资质单位开展年度监测如果有，在附件2 中说明9、辐射事故及应急响应自查内容是 /否如果有 ,请说明本年度是否发生辐射事故（事件）如果有，在附件9 中说明是否及时上报和处置是否修订了应急预案是否进行了辐射事故应急演练如果有，在附件1
11、0 中说明是否有辐射事故应急准备物资 8 10、辐射安全隐患及整改自查内容是 /否如果有，请说明是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、分析自我评估、分析中存在的辐射安全隐患问题是否立即整改如果有，在附件 11 中说明环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实是否收到行政处罚11、结论此空填写说明： 对应放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法（部令第 18 号）第十二条中九项内容，分别简明扼要得出总结性的自我评价结论。例： 1、本年度我单位辐射安全和防护设施运行良好，定期开展了维护工作。2、本年度我单位制定和完善了辐射安全和防护制度及措施，各项制度和措
12、施得到了落实。3、本年度我单位辐射工作人员没有变动（存在变动），目前共有 XX 名辐射工作人员，均参加了辐射安全和防护知识培训（还有XX 名未完成培训）。4、本年度我单位均按要就办理放射性同位素转让（进出口、送贮）等手续，并及时更新了台账。5、本年度我单位委托有资质单位开展了辐射工作场所的辐射环境监测和对辐射工作人员的个人剂量，结果表明均满足国家标准要求。6、本年度我单位未发生辐射事故。7、本年度我单位未新增、改建、扩建和退役辐射工作场所。8、本年度我单位对环保部门现场检查提出的整改要求进行了整改落实，在年度评估中对发现的安全隐患及时进行了整改。 9附件 1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件
13、 2、辐射安全与防护年度监测报告附有资质单位出具的辐射监测报告（复印件盖公章）附件 3、个人剂量情况监测报告1、附最近连续 4 个季度的辐射工作人员个人剂量检测报告（复印件盖公章）。2、对于存在人员个人剂量单个季度超过干预水平的，还应附有当事人签字认可的情况调查报告。附件 4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况罗列新增或退役项目的相应环保、验收批复文件名称及文件批复号10 附件 5、 销售放射性同位素和射线装置单位提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件附件 6、危险废物处理情况附危险废物转移联单复印件。附件 7、 放射性废物处置情况存在放射性废物收贮的，附放射性废物收贮备案表复印件。附件 8、 规章、制度修订完善情况说明修改、完善的制度名称及主要内容。11 附件 9、辐射事故（事件）情况说明详细记录事故（事件）发生的经过、原因、事故等级和后果，处理过程、经验教训等 。附件 10、 开展辐射事故应急演练情况叙述演练的内容、过程、结果及取得的演练成果，并附相关照片资料。附件 11、 安全隐患问题及整改措施12 抄送：各市（州）环境保护局，科学城环境保护局。四川省环境保护厅办公室2016 年 11 月 11 日印发13
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