1、市*医院医疗核心制度考核细则项 目考核内容1、首诊负责制及时认真接诊病人，登记门诊日志。对诊断不明确的患者及时请上级医师或有关科室会诊，被邀医师 及时前往会诊。对急危症先抢救再办有关手续。2、三级医师查房制度副主任及以上医师每周至少查房1次，主治医师每周至少2次（查 病程记录），住院医师每日查房至少2次（现场问病人），查房记录 及时签字。对急危重病人，主管医师及时报告上级医师及科主任，上级医师 接到报告及时到场。3、会诊及转诊制度入院一日未确诊者，需申请相关会诊，填写申请会诊单。科间会诊：普通会诊应邀医师48小时内，急诊会诊10分钟内完 成会诊，并书写会诊记录。院外会诊：须报医务科，并填写会
2、诊邀请函。院外转诊：报科主任，告知转诊风险并签署同意书。4、医嘱制度医嘱更改或撤消时，用红笔填写“取消”字样并签名。手术后和分娩后要停止术前、产前医嘱，重开医嘱。严格遵守手术医嘱，手术医师及时进手术室（查手术室登记）。5、交接班制度急危重病人床前交接（现场问病人或家属）。每日有交接班登记（查交接班登记本），接班医生未到时，交班医 生不得离岗。值班医师不得擅自离岗，夜间必须在值班室留宿。6、术前病例讨论制度3级、4级手术必须进行术前讨论。7、病历书写 规定运行病历完成时间：入院记录、交接班记录，转出（入）科记录、死亡记 录24小时内，首次病录8小时内，抢救记录在抢救结束后6小时内 完成。48小时
3、内应有主治医师以上职称医师查房，每月有阶段小结， 入院3天内与患者或家属签署医患沟通书及知情同意书，死亡病例 讨论1周内完成，病人出院1周内病历按时归档。病程记录：及时完成。危重患者的病程记录每天至少1次，病情 变化时随时记录，记录时间到分钟；病重者至少2天记录 次；病 情稳定者至少3天记录 次；慢性病者至少5天记录 次。病录及 医嘱有执业医师签名，不得代执业医师签名。择期手术有术前小结，术后首程按时完成，手术记录24小时内完 成。错别字用双划线划在错字上并签字，注明日期，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。出院病历终末质控住院病案首页、入院记录 般项目不得空缺任何 项。现病史主要内
4、容不得缺项。主诉与主要诊断一致。既往史中，需注明有无输血史。检查粘贴单眉栏不得空缺，需填写日期，分张粘贴，标注阳性结 果及日期。检验结果明显异常出院时应复查。字迹清晰，易辨认。不出现乙级、丙级病历。门诊病历门诊病人应有门诊病历，留观输液患者需有详细病情记录。规范书写门诊病历。8、疑难危重病及死亡 例讨论制度疑难病例必须进行讨论，每周1次。死亡病例1周内进行死亡病 例讨论，查疑难病例讨论本和有死亡病例讨论本。9、查对制度申请单姓名、床号与实际相符。查对患者信息后进行检查治疗。10、临床用血审核制度输血（血制品）病人按要求签署输血知情同意书，做输血四项， 病程记录输血指征，输血后24小时病情评估。
5、11、手术安全核查制度认真查对，及时签字。12、病人知情告 知谈话制度诊疗知情告知：病人自入院当天72小时内，经管医师必须与患者 进行一次病情及诊疗告知同意谈话，并有书面记录。手术知情告知：术前患者签署手术同意书。麻醉知情告知：术前患者签署麻醉同意术。术后病情告知：查术后病程记录，现场问病人。特殊检查、特殊治疗知情告知：患者签署特殊检查、特殊治疗知 情同意书（有创操作知情同意书、胃肠镜检查治疗同意书、抗结核 治疗同意书等）。13、手术分级管理制度手术审批权限：各级手术经由科主任审批签字，一般急诊手术由 当班主治医师批准。14、危重病人抢救制度制定常见危重症抢救技术规范，应急预案，成立急救小组。积极救治危重患者，严格执行抢救规范和预案，有危重病例管理 和报告制度。交待病情风险，告知病危并签字，及时上报医务科。抢救设备齐全，性能良好，急救用品五定：定数量、定地点、定 人员管理，定期消毒灭菌，定期检查维修。附：处罚办法1、检查方法：由医院督查小组每周一次到科室现场督查。2、违反细则处罚数额：第一次扣当事人或上级医生50元，扣科主任20元；第二次扣当事人或上级医师100元，扣科主任40元；第三次以上停职待岗，造成严重后果者按相关法律法规处理。3、本办法自2012年1月1日起执行。
免费区 
