1、专业技术职务任职资格评审表 主管部门及代码 单 位 姓 名 拟申报任职资格 二0 年 月 日 填黑龙江省人力资源和社会保障厅制13填 表 说 明1、本表第18页由申报人员填写，第9页由单位与相关部门填写，第10页由评审与核准部门填写。2、本表应用蓝（黑）色钢笔或碳素笔手工填写，字迹应端正清楚。3、表内的年月日应填写公历。4、相片应贴近期一寸彩色免冠相片5、填表请注意每页的“注”。6、本表应填写一式两份，一份由单位存入本人档案，一份由本人留存。基 本 情 况现 名曾用名相片性 别民 族出生日期年 月 日身份证号第一学历学 位学 历毕业时间毕业院校专 业学 制受教育形式学 位最高学历学 位学 历毕
2、业院校学 制学 位参加工作时间年 月 日现从事专业现任专业技术职务任职资格名 称专 业授予时间授予部门聘任时间聘任单位现(兼)任行政职务、任职时间参加何种学术团体,任何职务工 作 经 历起止时间单 位从事工作专业技术职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月注：工作经历按单位和专业技术职务的变化过程分行填写。任现职后主要专业技术工作（一）起止时间工作名称工作内容本人作用完成效果注：1、本人作用是指工作系由本人主持、参加或独立完成的。 2、完成效果是指获
3、得的奖励和效益等。任现职后主要专业技术工作（二）起止时间工作名称工作内容本人作用完成效果主要论文、著作论文发表时间期刊名称题目字数作者名次著作出版时间出版社名称题目字数作者名次注：著作包括论著、译著和教材等。业务自传培 训 情 况培训时间培训内容培训单位注：培训情况包括本专业继续教育培训、知识更新培训和其他培训等。申报材料真实性承诺本人承诺本表中的填写内容与申报材料真实，无弄虚作假，否则，本人自愿承担由此带来的一切后果与责任。 承诺人签名： 日 期：任现职后年度考核情况考核年度考核结果优秀合格基本合格不合格年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月综合考核结果填写人
4、负责人： 推 荐 意 见单位意见总人数填写内容与申报材料真实，同意推荐。 负责人签字： 盖 章年 月 日参加数同意数不同意数弃权数主管部门意见：盖 章年 月 日市地/省直人事部门意见：盖 章年 月 日注：1、考核情况应由单位人事部门依据年度考核情况填写，不可划符号表示。 2、单位意见中的表决结果应依据推荐时投票结果填写。评审、核准意见评审组意见：盖 章组长签名/印章： 年 月 日表决结果总人数参加数同意数不同意数弃权数评审委员会意见：盖 章组长签名/印章： 年 月 日表决结果总人数参加数同意数不同意数弃权数核准部门意见：盖 章 年 月 日外语考试成绩单粘贴处计算机考试成绩单粘贴处专业考试成绩单粘贴处
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