1、 南通大学附属医院 秦晓同一级预防，利国利民一级预防，利国利民重任在肩，责无旁贷重任在肩，责无旁贷形势不容乐观形势不容乐观n高血压高血压 1.6亿亿n高脂血症高脂血症 1.6亿亿n糖尿病糖尿病 6000万万 n吸烟者吸烟者 1.2亿亿n超重或肥胖超重或肥胖 2.6亿亿n静息生活方式静息生活方式 亿万人亿万人全面控制危险因素，方能避免疲于应付全面控制危险因素，方能避免疲于应付疾病疾病负担负担高危人群策略高危人群策略患者管理患者管理全人群策略全人群策略卫生政策卫生政策健康教育健康教育健康的环境健康的环境什么是一级预防什么是一级预防n心血管疾病一级预防概念：心血管疾病一级预防概念：-指疾病尚未发生或
2、疾病处于亚临床阶段时采指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施、控制或减少心血管疾病危险因取预防措施、控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。素，预防心血管事件，减少群体发病率。为什么要进行一级预防为什么要进行一级预防n发达国家，心血管疾病一级预防已获得显著成效：发达国家，心血管疾病一级预防已获得显著成效：-美国美国1968年的冠心病死亡率高达年的冠心病死亡率高达336.5/10万，此后万，此后政府加大疾病预防工作力度，到政府加大疾病预防工作力度，到2000年冠心病死亡年冠心病死亡率已下降率已下降50%，其中一级预防措施的贡献最大，其中一级预防措施的贡献最大 -西
3、欧各国近西欧各国近30年来因加强心血管疾病一级预防，冠年来因加强心血管疾病一级预防，冠心病死亡率平均下降了心病死亡率平均下降了2040%欧美发达国家的经验提示，一级预防欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低心血管疾病发病率和死亡率至关重要对降低心血管疾病发病率和死亡率至关重要一级预防一级预防-理论转化为临床实践理论转化为临床实践美国哈佛大学研究显示：控制高危因素，可以降低美国哈佛大学研究显示：控制高危因素，可以降低冠心病死亡率脑卒中发生率冠心病发生率脑卒中死亡率8389%7885%6573%7076%Lancet 2003,362:271一级预防改善生活方式改善生活方式降压降压调脂调脂阿司匹林
4、阿司匹林降糖降糖 心心脑血管疾病一血管疾病一级预防措施防措施1.Arch Intern Med.2006;166:1403-14092.Circulation 2006;114;160-167生活方式生活方式干预干预女性卒中风险女性卒中风险下降下降55男性冠心病风险男性冠心病风险下降下降27生活方式干预显著降低生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险心脑血管疾病风险冠心病风险冠心病风险下降下降201收缩压每下降收缩压每下降10mmHg1.European Heart Journal(2002)23,286293卒中死亡风险卒中死亡风险下降下降3022.Lancet;360:1903-12.降压治疗
5、降低心脑血管疾病风险降压治疗降低心脑血管疾病风险冠心病发生风险冠心病发生风险下降下降20LDL-C每降低每降低1 mmol/L 卒中发生风险卒中发生风险下降下降20Lancet.2005;366(9493):1267-78.降脂治疗降低心脑血管疾病风险降脂治疗降低心脑血管疾病风险心梗下降心梗下降14HbA1c每降低每降低1卒中下降卒中下降12BMJ 2000;321:405-412 降糖治疗降低心脑血管疾病风险降糖治疗降低心脑血管疾病风险 循证医学临床试验证实阿斯匹林作用循证医学临床试验证实阿斯匹林作用 冠心病事件减少冠心病事件减少1/3 脑梗塞事件减少脑梗塞事件减少1/3 心血管死亡减少心血
6、管死亡减少1/6心脑血管疾病死亡的严重性心脑血管疾病死亡的严重性 BMC Public Health 2007,7:117一级预防更有效降低心血管死亡一级预防更有效降低心血管死亡1985-2000年爱尔兰冠心病死亡减少调查死亡减少人数20001500010005000男性女性二级预防一级预防新医改的精髓就在于新医改的精髓就在于“抓好预防抓好预防”“据卫生部统计，目前中国死亡人口里80%是死于慢性病(高血压、糖尿病、肿瘤等)。这促使中国的医药卫生体制从“重治疗”向“重预防”转变。”“高度关注慢性病，采取健康教育与高危行为干预的方式使公民提高意识，应该是理解新医改的一个重要着眼点。”2009年出台
7、的新医改方案和年出台的新医改方案和“健康中国健康中国2020”战略战略均明确提出均明确提出“坚持预防为主，防治结合坚持预防为主，防治结合”的医疗方针的医疗方针 我国疾病预防现状我国疾病预防现状n最近期的权威统计数据显示，我国居民：最近期的权威统计数据显示，我国居民：-血压控制率仅为血压控制率仅为6.1%-血脂控制率仅为血脂控制率仅为50%-糖尿病患者糖化血红蛋白达标率仅为糖尿病患者糖化血红蛋白达标率仅为25%-阿司匹林抗血小板治疗用于一级预防的阿司匹林抗血小板治疗用于一级预防的 -使用率仅为使用率仅为10%应提高危险因素知晓率及治疗率Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2010 Ma
8、r 2;90(8):529-34.北京不同年龄组社区居民冠心病主要危险因素流行特征心血管疾病一级预防中国专家共识心血管疾病一级预防中国专家共识-阿司匹林篇阿司匹林篇2009年由中国医师协会心血管内科年由中国医师协会心血管内科医师分会和医师分会和中华内科杂志中华内科杂志共同共同发起，心血管科、神经科、外周血发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论管科以及肾内科专家共同讨论 中华内科杂志中华内科杂志.2010,(49)2:174-18518血栓形成是心脑血管事件的最后共同途径血栓形成是心脑血管事件的最后共同途径血栓形成血栓形成阿司匹林抗血小板作用机制阿司匹林抗血小板作用机制TXA2
9、途径途径N Engl J Med.2005;353:2372-2383.阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林环氧化酶（环氧化酶（COX）抑制剂）抑制剂2036.11%36.11%的心脑血管疾病归因于高血压的心脑血管疾病归因于高血压中华内科杂志2004年10月第43卷第10期44.10%23.17%高血压引起心脑血管事件发生率对我国11省市31728人进行的前瞻性队列研究发现：36.11%的心脑血管病归因于高血压，其中冠心病23.17%，脑卒中44.10%阿司匹林使高血压人群获益阿司匹林使高血压人群获益22高血压患者脑梗死发生率下降24%（P=0.02）高血压患者卒中发生率下降21%（P=0.04）
10、阿司匹林使阿司匹林使阿司匹林使阿司匹林使4545岁以上女性健康岁以上女性健康岁以上女性健康岁以上女性健康高血压人群获益高血压人群获益高血压人群获益高血压人群获益39876健康女性,阿司匹林100mg 隔日一次 vs.安慰剂,10年N Engl J Med 2005,352:1295-1304血栓性疾病-糖尿病患者的头号杀手Morrish NJ,et al.Diabetologia.2001;44suppl 2:S14-S2175%的糖尿病患者最终死于心血管疾病的糖尿病患者最终死于心血管疾病2型糖尿病患者心血管疾病死亡率心血管疾病心血管疾病其他其他0%20%40%60%80%100%London
11、SwitzerlandWarsawBerlinZagredHong KongTokyoHavanaOklahomaArizona糖尿病人群脑卒中糖尿病人群脑卒中 54%54%糖尿病人群脑梗死糖尿病人群脑梗死 58%58%Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35首次心梗首次心梗 41%41%糖尿病人群首次心梗糖尿病人群首次心梗 61%61%ETDRS研究：研究：糖尿病患者心血管事件显著降低糖尿病患者心血管事件显著降低阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率件死亡率心脑血管事件死亡率（%）P=0.0
12、0370.08%0.8%JAMA.2008 Nov 12;300(18):2134-41.Epub 2008 Nov 9.2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）JAMA.2008;300(18):2134-214129J-PAD研究 美国预防服务工作组（美国预防服务工作组（USPSTFUSPSTF）美国预防服务工作组（美国预防服务工作组（USPSTF）是美国卫生保健）是美国卫生保健研究与质量管理处（研究与质量管理处（Agency for Healthcare
13、Research and Quality）主管）主管USPSTF建议被认为是临床建议被认为是临床预防服务的预防服务的“金标准金标准”之一之一美国最新指南：阿司匹林用于一级预防美国最新指南：阿司匹林用于一级预防USPSTF 2009新指南新指南Ann Intern Med 2009(may),150:396-404 复习复习2002年以来的文献，着重于新证据年以来的文献，着重于新证据新证据按照性别进行复习和合成分析新证据按照性别进行复习和合成分析鼓励鼓励4579岁的男子使用阿司匹林岁的男子使用阿司匹林（A级推荐）级推荐）鼓励鼓励5579岁的妇女使用阿司匹林岁的妇女使用阿司匹林（A级推荐）级推荐）
14、新指南：阿司匹林一级预防推荐内容新指南：阿司匹林一级预防推荐内容 4579岁的男子，在减少心肌梗死的获益超过增加胃肠道出岁的男子，在减少心肌梗死的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（血的风险时，推荐服用阿司匹林（A级推荐）级推荐）5579岁的妇女，在减少缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠岁的妇女，在减少缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（A级推荐）级推荐）80岁以上老年人群，现有资料不足以评价阿司匹林一级预岁以上老年人群，现有资料不足以评价阿司匹林一级预防的效益与风险（危险程度高、出血风险大、如用先沟通）防的效益与风险（危
15、险程度高、出血风险大、如用先沟通）不推荐不推荐55岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下男岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死（危险程度低、预期获益小）性用阿司匹林预防心肌梗死（危险程度低、预期获益小）USPSTF 2009新指南新指南Ann Intern Med 2009,150:396-404 阿司匹林一级预防的使用原则阿司匹林一级预防的使用原则 权衡获益大于风险是使用基本原则权衡获益大于风险是使用基本原则 未来十年心血管风险大于未来十年心血管风险大于10的高危人群的高危人群 30岁以下人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用岁以下人群因缺乏一级预防证据，不推荐使
16、用 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明 显显 增高，应仔细权衡获益增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟风险比并与患者充分沟 通后决定是否使用阿司匹林通后决定是否使用阿司匹林中国专家共识中国专家共识建议：建议：高血压患者使用阿司匹林高血压患者使用阿司匹林高血压患者且血压高血压患者且血压150/90mmHg，同时，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件：心血管事件：年龄年龄50岁以上岁以上 有靶器官损害（包括血肌酐中度增高）有靶器官损害（包括血肌酐中度增高）糖尿病糖尿病中国专家共识中国专家共识建
17、议：建议：靶器官损伤：左室肥厚、靶器官损伤：左室肥厚、IMT厚度、粥样斑块、厚度、粥样斑块、PWV、踝臂、踝臂指数、血肌酐、指数、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿或肌酐清除率、微量蛋白尿糖尿病患者使用阿司匹林糖尿病患者使用阿司匹林 糖尿病患者糖尿病患者40岁以上，伴有如下岁以上，伴有如下1项其他项其他心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防心血管事件：心血管事件：早发冠心病家族史、早发冠心病家族史、吸烟吸烟、高血压、高血压、白蛋白尿或血脂异常白蛋白尿或血脂异常中国专家共识中国专家共识建议：建议：高危患者使用阿司匹林高危患者使用阿司匹林未来未来10年心脑血管
18、事件危险年心脑血管事件危险10%的患者或的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件：用阿司匹林预防心血管事件：血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 肥胖肥胖 年龄年龄 50岁岁 早发心血管病家族史早发心血管病家族史中国专家共识中国专家共识建议：建议：美国临床预防措施分级CPBCETotal应用阿司匹林预防（男40岁，女50岁）5510儿童时期免疫5510戒烟5510筛选大肠癌（50岁）448筛选高血压（18岁）538流感疫苗（50岁）448胆固醇筛查和治疗（男35岁，女45岁）527筛选宫颈癌437筛查肥胖325成人糖尿病筛查112阿司匹
19、林是最有效的医学预防措施之一阿司匹林是最有效的医学预防措施之一CPB：预防措施的健康获益预防措施的健康获益 CE：经济效益：经济效益Preventative Care.A National Profile on Use.2007预防预防1 1例心脑血管事件费用例心脑血管事件费用 阿司匹林最低阿司匹林最低BMJ.BMJ.2003;327:1264-12681010年心血管事件风险为年心血管事件风险为1010的人群的人群,每预防每预防1 1例事件阿司匹林费用最低例事件阿司匹林费用最低606040402020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀 氯吡格雷氯吡
20、格雷 预防一例心脑血管事件费用（10001000英镑）英镑）3.53.512.612.618.318.360.160.161.461.4获益（事件减少）获益（事件减少）风险（胃肠道出血）风险（胃肠道出血）ATC荟萃分析-小剂量阿司匹林获益远远大于风险既往卒中既往卒中/TIA患者患者急性卒中急性卒中患者患者既往心肌既往心肌梗死患者梗死患者急性心肌急性心肌梗死患者梗死患者BMJ 2002;324;71-86 每每10001000名患者名患者010203040Health Affairs 26,no.3(2007):636646;39最佳剂量最佳剂量75-150 mg/d-32%阿司匹林剂量阿司匹林
21、剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86P0.0001 500-1500 160-325 75-150 65岁岁使用糖皮质激素使用糖皮质激素消化不良或消化不良或胃食管反流病症状胃食管反流病症状 是是是是是是否否评估消化道出血风险评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证抗血小板治疗的适应证共识推荐减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程 共识不推荐不推荐氯吡格雷替代阿司匹林+PPI阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗停药组阿司匹林联合PPI治疗心脑血管事件总死亡率氯吡格雷替代治疗溃疡
22、复发及出血增加 Castroenterology，2006，130（Suppl 2）：A134 Am Heart J,2000,140:67-73N Engl J Med,2001,344:967-73.回顾性分析03.1006.1期间127家医院8205例ACS患者资料All P0.05氯吡格雷(n=2961)氯吡格雷+PPI(n=5244)死亡或ACS再住院ACS再住院血运重建全因死亡PPI与氯吡格雷合用增加ACS复发JAMA.2009;301:937-944拜阿司匹灵拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵包衣拜阿司匹灵包衣其他阿司匹林包衣其他阿司匹林包衣水为介质水为
23、介质抗酸能力强抗酸能力强肠内释放肠内释放有机介质有机介质抗酸能力弱抗酸能力弱胃内部分溶解胃内部分溶解拜阿司匹灵 5年质保，更安全放心保保质质期期（年年）012345仿制品仿制品拜阿司匹灵拜阿司匹灵在阿司匹林前面在阿司匹林前面加一个加一个 “拜拜拜拜”字，您将字，您将获得百年品质的保证获得百年品质的保证大多数患者因其他大多数患者因其他ASA不耐受转而接受不耐受转而接受拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg治疗治疗患者改服拜阿司匹灵100mg两年的顺应性高达时间：1995年11月至1998年5月目的：评估拜阿司匹灵100mg肠溶片在预防心脑血管发病疗效和长期应用时的耐受性结果：拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg100mg上市后临床监测研究上市后临床监测研究精确肠溶拜阿司匹灵精确肠溶拜阿司匹灵顺应性极高顺应性极高84.3百年品牌百年品牌-拜拜阿司匹灵阿司匹灵一级预防的重要性：一级预防的重要性：n“上医治未病上医治未病”n机制：各危险因素相互作用，引发机制：各危险因素相互作用，引发动脉粥样硬化，最终形成血栓事件动脉粥样硬化，最终形成血栓事件n一旦发生血栓事件，预后不佳一旦发生血栓事件，预后不佳n高危人群适宜在生活方式改善的基高危人群适宜在生活方式改善的基础上，针对多重危险因素进行预防础上，针对多重危险因素进行预防Am J Cardiol 2001;88(suppl)5K-9K
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