风湿性疾病的肾损害.ppt

1、风湿性疾病的肾损害风湿性疾病的肾损害 大庆油田总医院肾内科大庆油田总医院肾内科 姜国红姜国红肾脏血供丰富，每分钟约有肾脏血供丰富，每分钟约有100010001200ml1200ml血液流经肾脏，肾脏亦是最容易遭受免疫血液流经肾脏，肾脏亦是最容易遭受免疫损伤的内脏器管之一，因此许多风湿免疫损伤的内脏器管之一，因此许多风湿免疫性疾病会累及肾脏，临床引起水肿、高血性疾病会累及肾脏，临床引起水肿、高血压、蛋白尿、血尿直至肾功能衰竭，是导压、蛋白尿、血尿直至肾功能衰竭，是导致这类疾病患者死亡的主要原因之一。致这类疾病患者死亡的主要原因之一。肾脏损伤的可能原因肾脏损伤的可能原因血管炎血管炎循环及原位免疫复

2、合物循环及原位免疫复合物药物药物蛋白尿形成机制(一一)肾小球滤过膜肾小球滤过膜机械屏障机械屏障破坏破坏生理状态下，肾小球机械生理状态下，肾小球机械屏障保证屏障保证分子直径分子直径1.8nm，自由自由滤过滤过分子直径分子直径1.8-4.2nm，选，选择性滤过择性滤过分子直径分子直径4.2nm，不能，不能滤过滤过蛋白尿形成机制(二二)肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障破坏破坏1.足突表面糖蛋白（负电荷）足突表面糖蛋白（负电荷）2.肾小球基底膜（负电荷）肾小球基底膜（负电荷）3.内皮细胞窗孔表面糖蛋白内皮细胞窗孔表面糖蛋白(负电荷负电荷)生理状况下，直径生理状况下，直径3.6nm的白蛋白分的白

3、蛋白分子因带负电荷不能滤过，当滤过膜电子因带负电荷不能滤过，当滤过膜电荷屏障破坏时则可自由通过。荷屏障破坏时则可自由通过。一、狼疮性肾炎（一、狼疮性肾炎（LNLN）狼疮性肾炎的临床特征狼疮性肾炎的临床特征 n n发病初（）发病初（）发病中（）发病中（）儿童儿童成人成人老人（老人（5050岁）岁）76768348349090282816163 3464639392222不同年龄段狼疮肾脏受累的发病率不同年龄段狼疮肾脏受累的发病率LNLN的临床表现的临床表现患者患者WHO型型患者数患者数患者数患者数肾病综合征肾病综合征尿检异常尿检异常急性肾衰急性肾衰急性肾炎综合征急性肾炎综合征总计总计303020

4、28237372421001811172483823354100狼疮性肾炎的病理分型狼疮性肾炎的病理分型19741974年分型、年分型、19821982年年WHOWHO肾肾脏病理学分类标准、脏病理学分类标准、20032003年年ISN/RPSISN/RPS分类标准。分类标准。LNLN病理分型病理分型(WHO,1974)(WHO,1974)型型 正常肾小球（正常肾小球（LMLM，EMEM，IFIF）型型 单纯系膜病变单纯系膜病变 a a 光镜系膜正常光镜系膜正常,EM,EM，IFIF可见系膜区致密物沉积可见系膜区致密物沉积 b b 系膜系膜细胞增殖细胞增殖,EM,EM，IFIF可见系膜区致密物沉

5、积可见系膜区致密物沉积型型 局灶增生性肾小球肾炎局灶增生性肾小球肾炎(50%)50%)型型 弥漫增生性肾小球肾炎弥漫增生性肾小球肾炎(50%)50%)型型 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎LNLN病理分型病理分型(WHO,1982)(WHO,1982)型型 正常肾小球正常肾小球 a a 正常正常 b b 光镜正常，光镜正常，EMEM，IFIF见免疫复合物沉积见免疫复合物沉积型型 单纯系膜改变单纯系膜改变(系膜病变系膜病变)a a 系膜增宽和系膜增宽和/或少量细胞增生或少量细胞增生(+)(+)b b 中度细胞增殖中度细胞增殖(+)(+)型型 局灶节段性肾小球肾炎局灶节段性肾小球肾炎(轻、中度系膜病变

6、轻、中度系膜病变)a a 活动性坏死性病变活动性坏死性病变 b b 活动性及硬化性病变活动性及硬化性病变 c c 硬化性病变硬化性病变型型 弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎(严重的系膜、内皮、系膜毛严重的系膜、内皮、系膜毛细血管增殖和细血管增殖和/或扩张，内皮下沉积、不规则的或扩张，内皮下沉积、不规则的系膜区沉积及大量内皮下沉积系膜区沉积及大量内皮下沉积)a a 无系膜病变无系膜病变 b b 活动性坏死活动性坏死 c c 活动性和坏死性病变活动性和坏死性病变 d d 硬化病变硬化病变型型 弥漫膜性肾炎弥漫膜性肾炎 a a 单纯膜性肾炎单纯膜性肾炎 b b 伴有伴有型病变型病变(a(a或或b)b

7、)c c伴有伴有型病变型病变(a-c)(a-c)d d伴有伴有型病变型病变(a-d)(a-d)型型 进展性硬化性肾炎进展性硬化性肾炎LNLN病理分型病理分型(WHO,1982)(WHO,1982)LNLN病理分型病理分型(ISN/RPS,2003)(ISN/RPS,2003)型型 轻微病变轻微病变LNLN 光镜正常，光镜正常，IFIF见系膜免疫复合物沉积见系膜免疫复合物沉积型型 系膜增殖性系膜增殖性LNLN 光镜下可见单纯系膜细胞增生和光镜下可见单纯系膜细胞增生和/或基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。或基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。IFIF、EMEM可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可

8、见。可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可见。型型 局灶性局灶性LNLN 局灶局灶(50%50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。系膜改变。(A)(A)活动性病变：局灶增生性肾炎活动性病变：局灶增生性肾炎(A/C)(A/C)活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎(C)(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶硬化性肾炎慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶

9、硬化性肾炎型型 弥漫性弥漫性LNLN 弥漫弥漫(50%(50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。可分为弥漫节段性系膜改变。可分为弥漫节段性(-S)(50%(-S)(50%肾小球，受累小球呈节段肾小球，受累小球呈节段性病变性病变)和弥漫全球性和弥漫全球性(-G)(50%(-G)(50%肾小球，受累小球呈全球性病变肾小球，受累小球呈全球性病变),节段性指肾小球病变不超过毛细血管袢节段性指肾小球病变不超

10、过毛细血管袢50%50%。本型还包括弥漫白金耳。本型还包括弥漫白金耳 样结构而无细胞增殖及基质增生。样结构而无细胞增殖及基质增生。-S(A)-S(A)活动性病变：弥漫节段增生性肾炎活动性病变：弥漫节段增生性肾炎-G(A)-G(A)活动性病变：弥漫全球增生性肾炎活动性病变：弥漫全球增生性肾炎-S(A/C)-S(A/C)活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬化性肾炎活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬化性肾炎-G(A/C)-G(A/C)活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎-S(C)-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎慢性非活动性病变伴肾小

11、球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎-G(C)-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎型型 膜性膜性LNLN LMLM、IFIF、EMEM 可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变系膜改变 型合并型合并或或型应同时诊断型应同时诊断型可表现为进展性硬化型可表现为进展性硬化型型进展性硬化性进展性硬化性LNLN(90%(90%肾小球全球硬化无残余功能肾小球全球硬化无残余功能)LNLN病理分型病理分型(ISN/RPSISN/RPS,2003),2003)活动性及慢性肾小球

12、病变活动性及慢性肾小球病变活动性病变：毛细血管内细胞增生，伴或不伴白细胞浸润活动性病变：毛细血管内细胞增生，伴或不伴白细胞浸润核碎裂核碎裂纤维素样坏死纤维素样坏死毛细血管基底膜破裂毛细血管基底膜破裂新月体（细胞性，细胞纤维性）新月体（细胞性，细胞纤维性）光镜可见内皮下免疫复合物沉积（白金耳）光镜可见内皮下免疫复合物沉积（白金耳）纤维素样血栓纤维素样血栓慢性病变：肾小球硬化（节段性，全球性）慢性病变：肾小球硬化（节段性，全球性）球囊粘连球囊粘连纤维新月体纤维新月体LN LN 型（型（PASPAS）LN(A)型（型（PASM）LN(A)型型（PASM）LN-G(A)型型（PASM）LN-S(A)型

13、型（PAS）LN-G(A/C)型型（PAS）LN-G(A/C)型型（PAS）LN-G(A)型型（PASM）LN 型型（PASM）型型LN（膜性（膜性PASM，400）LN+(A/C)型型（PASM）LN 型型（PASM）SLE血栓性微血管病血栓性微血管病（PASM）LN的免疫荧光表现：多种免疫球蛋白和的免疫荧光表现：多种免疫球蛋白和补体呈补体呈“满堂亮满堂亮”现象现象细胞性细胞性 纤维细胞性纤维细胞性 纤维性纤维性三种类型的新月体三种类型的新月体LN的组织学特点的组织学特点 活活动性性损害害慢性慢性损害害肾小球小球 局灶坏死局灶坏死 细胞增殖胞增殖 核碎裂核碎裂 纤维性坏死性坏死 自全身自全身

14、 核小体核小体 透明血栓透明血栓肾小管小管-间质 炎性渗出炎性渗出 肾小管坏死小管坏死 水水肿血管血管 纤维性坏死性坏死 纤维蛋白血或蛋白血或血小板血栓血小板血栓系膜增生系膜增生纤维化化粘粘连纤维化化 肾小管萎小管萎缩动脉硬化脉硬化 小小动脉透明脉透明变化化人口统计学人口统计学 黑种人黑种人 男性男性临床和实验室检查临床和实验室检查 无法达到或明显延迟达到（如：大于无法达到或明显延迟达到（如：大于3 3个月）肾病缓解状态个月）肾病缓解状态 狼疮性肾炎多次复发感染狼疮性肾炎多次复发感染 肾功能不全肾功能不全 贫血（如：贫血（如：HCT26HCT26）肾脏病理学肾脏病理学 膜性和增生性肾小球肾炎的

15、混合膜性和增生性肾小球肾炎的混合 增生性肾小球肾炎（局灶性或弥漫性）伴有纤维蛋白样坏死增生性肾小球肾炎（局灶性或弥漫性）伴有纤维蛋白样坏死和和/或新月体形成或新月体形成 高活动性指数高活动性指数 中、高度慢性指标（尤其是管状萎缩和中、高度慢性指标（尤其是管状萎缩和/或间质纤维化）或间质纤维化）合并有活动性组织学特点合并有活动性组织学特点预后不良的狼疮性肾炎的特点预后不良的狼疮性肾炎的特点SLE-ESRDSLE-ESRD发病率的变化情况发病率的变化情况系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮终终末末期期肾肾病病发发病病率率的的变变化化情情况况（续续）LN，微血栓形成 LN，苏木素小体形成Masson，400

16、 HE，400 E ES SR RD D 后后S SL LE E的的活活动动情情况况综合上表，症状发生率：关节炎89.511.4降至24.8 22.4；皮疹72.520.9降至21.319.5；浆膜炎52.513.4降至26.07.1%发生发生ESRDESRD后的时间（年）后的时间（年）1 12 23 34 4病例数病例数 n n3333292924241616SLEDAISLEDAI5.24.95.24.9 3.22.73.22.7 2.92.82.92.82.11.92.11.9临床活动临床活动6565303013130 0血清学指标血清学指标8080606052521515注：注：注：注

17、SLEDAISLEDAISLEDAISLEDAISLESLESLESLE疾病活动指数疾病活动指数疾病活动指数疾病活动指数E ES SR RD D 后后S SL LE E的的活活动动情情况况（续续）E ES SR RD D 后后S SL LE E的的活活动动度度下下降降的的原原因因大部分临床研究表明，随着氮质血症的出现，大部分临床研究表明，随着氮质血症的出现，ds-DNAds-DNA抗体水平下降，补体水平上升，抗体水平下降，补体水平上升，SLESLE的的肾外表现显著减少，疾病进入静止期肾外表现显著减少，疾病进入静止期可能原因可能原因s 尿毒症导致机体免疫功能失活尿毒症导致机体免疫功能失活s 血

18、液透析时，免疫复合物被清除血液透析时，免疫复合物被清除s 疾病的自然进程疾病的自然进程S SL LE E进进 展展 至至 E ES SR RD D 后后T Th h1 1/T Th h2 2的的变变化化情情况况SLESLE是体液是体液Th2Th2介导的自身免疫应答，介导的自身免疫应答，ThTh细胞分化时偏向细胞分化时偏向Th2Th2，ESRDESRD后后Th1/Th2Th1/Th2的比例恢复正常，这或许是临床表现减轻的原因之一。的比例恢复正常，这或许是临床表现减轻的原因之一。S SL LE E-E ES SR RD D 的的透透析析治治疗疗End-stage renal disease in

19、lupus需要透析是否意味肾功能不可逆转？需要透析是否意味肾功能不可逆转？除了急性肾衰竭以外，除了急性肾衰竭以外，10-28%10-28%的进行性肾功的进行性肾功能衰竭而需要透析的能衰竭而需要透析的LNLN患者的肾功能可以患者的肾功能可以恢复，而不再需要透析恢复，而不再需要透析这种情况主要发生于进展迅速的这种情况主要发生于进展迅速的LNLN及肾活检及肾活检示增高的活动指数；但是对于长期存在肾示增高的活动指数；但是对于长期存在肾脏病以及活检示慢性指数增高的患者即使脏病以及活检示慢性指数增高的患者即使积极治疗，也鲜见肾功能部分恢复积极治疗，也鲜见肾功能部分恢复SLESLE患者透析后是否需要继续免疫

20、抑制剂治疗？患者透析后是否需要继续免疫抑制剂治疗？临床研究显示，开始透析后临床研究显示，开始透析后SLESLE活动度的下降，继续活动度的下降，继续使用小剂量的强的松或其它免疫抑制剂，会增加死亡使用小剂量的强的松或其它免疫抑制剂，会增加死亡率而没有临床益处；率而没有临床益处；与未用免疫抑制剂的对照组相比，接受长期激素治疗与未用免疫抑制剂的对照组相比，接受长期激素治疗的透析患者营养状况差、血浆白蛋白低、低体重指数、的透析患者营养状况差、血浆白蛋白低、低体重指数、CRPCRP升高等；升高等；大多数大多数SLESLE患者是适合进行肾移植的，对于这些患者患者是适合进行肾移植的，对于这些患者只要可能，完全

21、停止激素和其它免疫抑制剂都是合理只要可能，完全停止激素和其它免疫抑制剂都是合理的，以预防移植后继续应用免疫抑制剂导致的死亡。的，以预防移植后继续应用免疫抑制剂导致的死亡。何何 时时 开开 始始 透透 析析？狼疮患者肾脏替代治疗的指征与其他原因导致的狼疮患者肾脏替代治疗的指征与其他原因导致的尿毒症患者相似尿毒症患者相似如果氮质血症不断进展，对于大剂量免疫抑制剂如果氮质血症不断进展，对于大剂量免疫抑制剂没有反应，肾活检显示肾小球硬化和慢性指数增没有反应，肾活检显示肾小球硬化和慢性指数增高，这时需要逐渐减少免疫抑制剂的用量，准备高，这时需要逐渐减少免疫抑制剂的用量，准备开始透析；开始透析；通常，通常

22、SLESLE患者要等相对较长的时间才能有合适患者要等相对较长的时间才能有合适的肾脏供体，这段时间需要进行透析治疗。的肾脏供体，这段时间需要进行透析治疗。透透析析对对 S SL LE E疾疾病病活活动动的的影影响响 NossentNossent等等观察观察了了HD(n=320)HD(n=320)和和CAPD(n=23)CAPD(n=23)透析前后透析前后SLESLE活动分数，透析后活动分数，透析后49%49%下降，下降，42%42%不变，不变，9%9%上升上升，两种透析方两种透析方式式间间无差异。无差异。透透析析对对 S SL LE E疾疾病病活活动动的的影影响响（续续）一项研究对一项研究对5

23、959名名SLESLE患者随访，从透析开始平均随访患者随访，从透析开始平均随访6.56.5年年结果：结果：4545的患者在开始透析时处于非活动期；透析开始的患者在开始透析时处于非活动期；透析开始时，有时，有35.635.6处于临床活动期，透析后第一年增至处于临床活动期，透析后第一年增至 55.455.4，然后逐渐回落，第五年，然后逐渐回落，第五年6.56.5；第十年为；第十年为0 0在透析过程中，血清学活动指标在透析过程中，血清学活动指标 (ANA(ANA、anti-dsDNAanti-dsDNA、CH50CH50、C3C3中有中有2 2项或更多异常项或更多异常)下降，第一年下降，第一年78.

24、678.6，第五，第五年年 29.029.0，第十年，第十年 22.222.2需要激素治疗的患者的比例也同样下降，第一年需要激素治疗的患者的比例也同样下降，第一年67.9 67.9，第五年第五年 12.9 12.9，第十年，第十年 5.6 5.6 S SL LE E-E ES SR R D D 患患 者者 H H D D的的 存存 活活 情情 况况SLE-ESRDSLE-ESRD患者患者HDHD的存活情况（续）的存活情况（续）没有对照组的研究中，总体存活率没有对照组的研究中，总体存活率78.711.578.711.5有对照组的研究中，存活率有对照组的研究中，存活率65.05.565.05.5，

25、对照组对照组75.117.975.117.9综合所有数据，综合所有数据，SLESLEESRDESRD患者的平均透析患者的平均透析存活率为存活率为73.412.173.412.1感染是许多感染是许多SLESLE患者死亡的原因之一患者死亡的原因之一结论：结论：SLE-ESRDSLE-ESRD透析患者的总体存活率与透析患者的总体存活率与非糖尿病非糖尿病ESRDESRD透析患者类似透析患者类似尽管少数患者在透析过程中保持着疾病活动，尽管少数患者在透析过程中保持着疾病活动，临床状况较差，临床状况较差，大部分大部分SLESLE患者对患者对HDHD耐受性耐受性好好对于对于aPLaPL阳性的患者推荐给予小剂量

26、的阿司阳性的患者推荐给予小剂量的阿司匹林，以减少形成血管通路血栓的危险性匹林，以减少形成血管通路血栓的危险性EPOEPO的剂量要足，通常的剂量要足，通常SLESLE患者比非患者比非SLESLE需需要更高的剂量，才能理想的纠正贫血要更高的剂量，才能理想的纠正贫血腹腹 膜膜 透透 析析资料较少，有报道腹膜透析者的预后差于非狼资料较少，有报道腹膜透析者的预后差于非狼疮者，腹膜炎发生率升高疮者，腹膜炎发生率升高接受过积极的免疫抑制剂治疗和在开始腹透时接受过积极的免疫抑制剂治疗和在开始腹透时使用激素者，比非使用激素者，比非-SLE-SLE患者更容易发生感染，患者更容易发生感染，存活率降低存活率降低SLE

27、SLE可以导致免疫介导的浆膜炎，为硬化包裹可以导致免疫介导的浆膜炎，为硬化包裹性腹膜炎的易感因素性腹膜炎的易感因素腹膜透析适应于腹膜透析适应于SLESLE不活动、不需要激素治疗不活动、不需要激素治疗的患者的患者SLE-ESRDSLE-ESRD患者的肾脏移植患者的肾脏移植 End-stage renal disease in lupus何何时时开开始始移移植植？大部分大部分SLE-ESRDSLE-ESRD患者适合进行肾移植，患者适合进行肾移植，在有激素相关副反在有激素相关副反应者推荐在移植前经历应者推荐在移植前经历6-126-12月的洗脱期，以预防移植后发月的洗脱期，以预防移植后发生免疫抑制剂相

28、关的死亡生免疫抑制剂相关的死亡ESRDESRD快速进展者，在移植前要等待至少快速进展者，在移植前要等待至少3 3个月，以评价肾个月，以评价肾功能是否可以恢复功能是否可以恢复其它患者应尽快进行移植，在大多数移植中心，其它患者应尽快进行移植，在大多数移植中心，血清学指血清学指标的静止是移植的重要（不是绝对的）标准标的静止是移植的重要（不是绝对的）标准保守的观点认为要在狼疮活动控制的情况下进行移植，但保守的观点认为要在狼疮活动控制的情况下进行移植，但也有研究发现，在活动和非活动期进行肾移植的预后间没也有研究发现，在活动和非活动期进行肾移植的预后间没有差异有差异移移植植后后患患者者的的存存活活情情况况

29、19751975年，美国肾脏移植登记机构报道：肾移植在年，美国肾脏移植登记机构报道：肾移植在SLESLE和其它和其它ESRDESRD患者间有着类似的成功率。在患者间有着类似的成功率。在2 2年的年的随访期内，随访期内，5656例例SLESLE肾移植中移植物存活率为肾移植中移植物存活率为5555，与同中心同时期的其它移植患者相当。但是在这一与同中心同时期的其它移植患者相当。但是在这一相对较短的随访期内，有相对较短的随访期内，有1/31/3的的SLESLE患者死亡患者死亡随着新的免疫抑制剂的出现以及对该病自然病程的随着新的免疫抑制剂的出现以及对该病自然病程的深入理解，近年来这一情况已得到改善。深入

30、理解，近年来这一情况已得到改善。移移植植肾肾和和患患者者的的存存活活率率移植肾和患者的存活率（续）移植肾和患者的存活率（续）SumraniSumrani等发现急性排斥反应的发生率在等发现急性排斥反应的发生率在 SLESLE、DMDM、ADPKDADPKD及其它原因间没有差异及其它原因间没有差异KrishnanKrishnan等使用等使用CoxCox回归分析，发现回归分析，发现138138例例SLESLE和和125125例非例非SLESLE患者肾移植后，患者肾移植后，1 1年移植肾存活率间没有差异年移植肾存活率间没有差异VerdejoVerdejo等的前瞻性研究显示：移植肾功能延迟恢复，以等的前

31、瞻性研究显示：移植肾功能延迟恢复，以及急性排斥事件，使用硫唑嘌呤代替及急性排斥事件，使用硫唑嘌呤代替MMFMMF作移植后的免疫作移植后的免疫抑制剂与移植肾存活率低相关抑制剂与移植肾存活率低相关狼疮患者的活体供肾的预后稍好于尸体供肾，在服用包括狼疮患者的活体供肾的预后稍好于尸体供肾，在服用包括CsACsA的药物时，与对照组预后类似，但是仅服用的药物时，与对照组预后类似，但是仅服用AZAAZA组预后组预后较差较差肾移植后肾移植后SLESLE患者死亡的原因患者死亡的原因移植前后大剂量免疫抑制剂治疗使感染危险度增加移植前后大剂量免疫抑制剂治疗使感染危险度增加许多许多SLESLE患者有高血压、低蛋白血症

32、高脂血症、高患者有高血压、低蛋白血症、高脂血症、高同型胱氨同型胱氨酸酸血症，因此移植后心血管疾病发生率增加，这是移植后死血症，因此移植后心血管疾病发生率增加，这是移植后死亡的主要原因亡的主要原因接受长期激素治疗者，会发生骨质疏松、糖尿病等，移植前接受长期激素治疗者，会发生骨质疏松、糖尿病等，移植前免疫抑制长期给药者发生恶性肿瘤的危险度增加，移植后继免疫抑制长期给药者发生恶性肿瘤的危险度增加，移植后继续应用免疫抑制剂，更增加了这种危险续应用免疫抑制剂，更增加了这种危险感染、感染、SLESLE再发、急性和慢性排斥、血栓形成是移植肾早期失再发、急性和慢性排斥、血栓形成是移植肾早期失功的主要原因功的

33、主要原因移移 植植 后后 S SL LE E的的 再再 发发移移 植植 后后 S SL LE E的的 再再 发发（续续）通常认为通常认为LNLN的再发率很低（的再发率很低（2 24 4），极），极少导致移植肾失功，也有报道再发率高达少导致移植肾失功，也有报道再发率高达30%30%免疫抑制剂并不能预防免疫抑制剂并不能预防LNLN的再发的再发再发的再发的LNLN的病理类型通常不严重的病理类型通常不严重在在2 2项大型研究中，由于再发导致的移植项大型研究中，由于再发导致的移植肾衰竭的比例分别是肾衰竭的比例分别是0%和和4%类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RARA）引起肾脏损害的主）引起肾脏损害的主要

34、原因是要原因是淀粉样变性、药物相关性肾损害淀粉样变性、药物相关性肾损害和肾小球肾炎和肾小球肾炎。近来，对类风湿性关节炎。近来，对类风湿性关节炎患者的死亡鉴定和尸检研究证实，患者的死亡鉴定和尸检研究证实，3%-20%3%-20%的患者主要死因是肾功能衰竭。的患者主要死因是肾功能衰竭。二、类风湿性关节炎的肾脏受累二、类风湿性关节炎的肾脏受累类风湿性关节炎性肾脏受累的死亡率类风湿性关节炎性肾脏受累的死亡率研究者研究者 国国别 病例数病例数 淀粉淀粉样变(%)肾衰（衰（%）Cobb 等人等人 美国美国 130 3.1 10Rasker和和Cosh 英国英国 43 7 11.6Prior等人等人 英国英

35、国 199 1.5 3.0Laasko等人等人 芬芬兰 356 8.7 11.8类风湿性关节炎肾脏受累的病因及临床表现类风湿性关节炎肾脏受累的病因及临床表现病因病因 常常见临床表床表现 淀粉淀粉样变 蛋白尿、蛋白尿、肾脏损害、急慢性害、急慢性肾衰衰 肾小球小球肾炎炎 增生性增生性 血尿和血尿和/或蛋白尿或蛋白尿、肾脏损害害 系膜增生性系膜增生性 血尿和血尿和/或蛋白尿或蛋白尿 膜性膜性 血尿和血尿和/或蛋白尿或蛋白尿 肾血管炎血管炎 可有可有肾外表外表现、血尿和、血尿和/或蛋白尿、或蛋白尿、肾脏损 害、急性害、急性肾衰衰小管小管间质性性肾炎炎 蛋白尿和蛋白尿和/或血尿、或血尿、肾脏损害、急害、

36、急/慢性慢性肾衰衰药物性物性 金制金制剂 蛋白尿；蛋白尿；肾脏损害害 青霉胺青霉胺 蛋白尿；蛋白尿；肾脏损害，急性害，急性肾衰和肺出血衰和肺出血NSAIDs 蛋白尿；蛋白尿；肾脏损害；急害；急/慢性慢性肾衰衰（一）肾脏病理特点（一）肾脏病理特点光镜下光镜下ANCAANCA相关的血管炎是以少量免疫复合物沉积相关的血管炎是以少量免疫复合物沉积的坏死性新月体性肾小球肾炎为其特征，其血管损的坏死性新月体性肾小球肾炎为其特征，其血管损害的部位、程度是多变的。韦格纳肉芽肿表现为全害的部位、程度是多变的。韦格纳肉芽肿表现为全身性多动脉炎及肾脏的局部病变身性多动脉炎及肾脏的局部病变。EUVASEUVAS组对组

37、对231231例例意大利人中的意大利人中的117117例肾活检免疫病理回顾分析证实例肾活检免疫病理回顾分析证实了了ANCAANCA相关的血管炎的存在，但这些病例中肾脏损相关的血管炎的存在，但这些病例中肾脏损害的形态及性质无特征性意义。害的形态及性质无特征性意义。三、小血管炎的肾脏累及三、小血管炎的肾脏累及诊断断()坏死坏死30%60%60%新月体新月体30%60%60%肾小球周小球周围浸浸润 (+/+)(+/+)肾小球小球周周围肉芽肉芽肿肾动脉血管炎脉血管炎WG(51)WG(51)MPA(48)MPA(48)RLV(18)RLV(18)68%68%76%76%82%82%9%9%16%16%1

38、2%12%51%51%31%31%22%22%32%32%32%32%45%45%34%34%39%39%45%45%10%10%12%12%6%6%14%14%8%8%6%6%EUVASEUVAS组研究的组研究的117117例例ANCAANCA相关的肾性血管炎的主要病理特征相关的肾性血管炎的主要病理特征注注WGWG，韦格纳肉芽肿；，韦格纳肉芽肿；MPAMPA，显微镜下型多血管炎；，显微镜下型多血管炎；RLVRLV，肾性血管炎，肾性血管炎 ANCAANCA相关的免疫复合物型新月体肾炎应准确而快速相关的免疫复合物型新月体肾炎应准确而快速作出诊断，以便采取适当的免疫抑制治疗。对免疫作出诊断，以便采

39、取适当的免疫抑制治疗。对免疫复合物型新月体肾炎病理改变的诊断必须考虑：复合物型新月体肾炎病理改变的诊断必须考虑：血管炎的类型血管炎的类型血管外炎性反应血管外炎性反应受累器官分布及炎性反应受累器官分布及炎性反应临床实验室检查异常，如哮喘及嗜酸性粒细胞增多临床实验室检查异常，如哮喘及嗜酸性粒细胞增多 （二）诊（二）诊 断断患者大多表现为急进性肾小球肾炎，很少表现患者大多表现为急进性肾小球肾炎，很少表现为轻型急性肾炎、隐匿性肾炎和慢性肾炎，因为轻型急性肾炎、隐匿性肾炎和慢性肾炎，因此血尿、蛋白尿、管型尿和肾功能不全在未治此血尿、蛋白尿、管型尿和肾功能不全在未治疗的寡免疫复合物型新月体肾炎中是较常见的

40、疗的寡免疫复合物型新月体肾炎中是较常见的。肾活检可见肾小球的纤维化坏死和新月体形成，肾活检可见肾小球的纤维化坏死和新月体形成，少数最初表现为局灶节段性坏死，无新月体形少数最初表现为局灶节段性坏死，无新月体形成或慢性硬化性疾病，无活动性坏死。成或慢性硬化性疾病，无活动性坏死。（三）治（三）治 疗疗寡免疫复合物性血管炎通常为免疫介导的急进性肾炎，寡免疫复合物性血管炎通常为免疫介导的急进性肾炎，需免疫抑制剂治疗。需免疫抑制剂治疗。2020世纪世纪7070年代末至年代末至8080年代初，年代初，SerraSerra、CameronCameron等发现通常接受治疗的患者，其等发现通常接受治疗的患者，其

41、5 5年年的存活率仅有的存活率仅有38%38%，而经适当的免疫抑制剂治疗后，而经适当的免疫抑制剂治疗后，5 5年肾存活率提高到年肾存活率提高到60%-80%60%-80%。尽管免疫抑制剂对严重。尽管免疫抑制剂对严重的寡免疫复合物性血管炎治疗疗效明显，但仍有的寡免疫复合物性血管炎治疗疗效明显，但仍有1/31/3的病人尤其老年人死于治疗后并发症。的病人尤其老年人死于治疗后并发症。强的松和环磷酰胺强的松和环磷酰胺治疗分为初期诱导缓解、维持和再发治疗。治疗分为初期诱导缓解、维持和再发治疗。轻型病人单服强的松，而对活动性、主要器官损害轻型病人单服强的松，而对活动性、主要器官损害者强的松和环磷酰胺联合治疗

42、这种联合治疗方案者强的松和环磷酰胺联合治疗，这种联合治疗方案有很高的缓解率及存活率，能使肾功能较好恢复。有很高的缓解率及存活率，能使肾功能较好恢复。氨甲蝶呤和柳氮磺胺吡啶氨甲蝶呤和柳氮磺胺吡啶对稳定性或局限性病变有对稳定性或局限性病变有治疗作用，但对于并有重要器官损害的诱导缓解或治疗作用，但对于并有重要器官损害的诱导缓解或维持是不够的维持是不够的 。最初最初免疫抑制剂免疫抑制剂治疗的最佳剂量因人而异。韦格纳治疗的最佳剂量因人而异。韦格纳肉芽肿的早期治疗方案是用环磷酰胺至少半年，长肉芽肿的早期治疗方案是用环磷酰胺至少半年，长期治疗应避免并发症，对药物敏感者环磷酰胺至少期治疗应避免并发症，对药物

43、敏感者环磷酰胺至少用用6 6个月。个月。血浆置换血浆置换血浆置换对寡免疫复合物性血管炎的疗效不清，各血浆置换对寡免疫复合物性血管炎的疗效不清，各家报道不一。家报道不一。PusegPuseg等人报道对于已经依赖透析的患者，开始应等人报道对于已经依赖透析的患者，开始应用血浆置换治疗时是有效的。用血浆置换治疗时是有效的。GlanvitiGlanviti等人对控制不好的患者进行回顾分析认为等人对控制不好的患者进行回顾分析认为血浆置换是有效的血浆置换是有效的,尽管血浆置换的疗效不肯定，尽管血浆置换的疗效不肯定，但对于危及生命的肺出血是有用的。但对于危及生命的肺出血是有用的。静脉注射静脉注射-球蛋白球蛋白

44、 少量寡免疫复合物型血管炎患者静脉注射少量寡免疫复合物型血管炎患者静脉注射-球蛋球蛋白后可能有利于病情稳定。白后可能有利于病情稳定。霉酚酸酯、环孢素霉酚酸酯、环孢素A A及及TNFTNF受体拮抗剂，抗白细胞抗受体拮抗剂，抗白细胞抗体体等对使用类固醇或环磷酰胺治疗者有一定的辅助等对使用类固醇或环磷酰胺治疗者有一定的辅助作用，但这些疗法的疗效不肯定。作用，但这些疗法的疗效不肯定。四、弥漫性硬皮病的肾脏累及四、弥漫性硬皮病的肾脏累及弥漫性硬皮病患者突然出现发作高血压和肾功能不弥漫性硬皮病患者突然出现发作高血压和肾功能不全被称作硬皮病肾危象（全被称作硬皮病肾危象（scleroderma renal s

45、cleroderma renal crisiscrisis，SRCSRC），常与其他严重并发症如高血压脑），常与其他严重并发症如高血压脑病、肺水肿和心肌梗死并发。在血管紧张素转换酶病、肺水肿和心肌梗死并发。在血管紧张素转换酶抑制剂出现之前，抑制剂出现之前，SRCSRC几乎在数月之内导致肾功能几乎在数月之内导致肾功能衰竭和死亡。血管紧张素转换酶抑制剂的出现使衰竭和死亡。血管紧张素转换酶抑制剂的出现使SRCSRC的预后有了很大改观，的预后有了很大改观，SRCSRC已不是硬皮病的主要已不是硬皮病的主要致死原因。致死原因。SteenSteen曾提议曾提议SRCSRC应定义为在系统性硬皮病患者中出应定义

46、为在系统性硬皮病患者中出现新的加速进展性高血压和（现新的加速进展性高血压和（/或）迅速进展的少尿或）迅速进展的少尿性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。SRCSRC诊断标准：突然发作的高血压大于诊断标准：突然发作的高血压大于60/90mmHg60/90mmHg，视网膜病变至少视网膜病变至少级，肾功能迅速恶化，血浆肾素级，肾功能迅速恶化，血浆肾素活性升高。其他特征还包括出现微血管性溶血性贫活性升高。其他特征还包括出现微血管性溶血性贫血和高血压脑病。硬皮病患者肾危象的发病率约为血和高血压脑病。硬皮病患者肾危象的发病率约为10%10%。在在PittsburghPittsburgh系列观察中，系列观察中，140

47、51405例硬皮病患者中有例硬皮病患者中有140140人发展为急性肾功能衰竭，其中绝大多数为弥人发展为急性肾功能衰竭，其中绝大多数为弥漫性而非局限性硬皮病。超过漫性而非局限性硬皮病。超过75%75%的患者硬皮病肾的患者硬皮病肾危象发生于诊断之后的危象发生于诊断之后的4 4年内，在长期患病的患者年内，在长期患病的患者中罕有肾危象的报道。中罕有肾危象的报道。APSAPS可表现为多种不同类型的肾损害。但至今可表现为多种不同类型的肾损害。但至今aPLaPL致肾致肾损伤的作用机制仍不清楚，损伤的作用机制仍不清楚，APSAPS相关性肾病的自然病程相关性肾病的自然病程亦知之甚少，亦知之甚少，aPLaPL致肾

48、损伤在原发性与继发性致肾损伤在原发性与继发性APSAPS中无中无明显差别。明显差别。APLAPL致肾损伤的临床表现类型主要取决于以致肾损伤的临床表现类型主要取决于以下两方面：下两方面：累及的血管大小及自然条件；累及的血管大小及自然条件；血栓形血栓形成过程是急性还是慢性。肾小球毛细血管和入球小动成过程是急性还是慢性。肾小球毛细血管和入球小动脉的急性血栓形成常导致急性肾功能衰竭（脉的急性血栓形成常导致急性肾功能衰竭（ARFARF）。）。五、抗磷脂抗体（五、抗磷脂抗体（APLAPL）肾脏损害）肾脏损害APSAPS患者肾动脉狭窄的患病率较高，且这类患者肾动脉狭窄的患病率较高，且这类患者往往没有血管性疾

49、病的危险因素存在，患者往往没有血管性疾病的危险因素存在，因此推测因此推测APSAPS为患者肾动脉狭窄的病因。血为患者肾动脉狭窄的病因。血管造影可见单侧或双侧肾动脉高度狭窄，管造影可见单侧或双侧肾动脉高度狭窄，少数患者可同时伴有其它组织器官的动脉少数患者可同时伴有其它组织器官的动脉血栓形成。伴肾动脉狭窄的血栓形成。伴肾动脉狭窄的APSAPS患者，高血患者，高血压常为重度或恶性，部分病例可发生压常为重度或恶性，部分病例可发生ARFARF。（一）肾动脉病变（一）肾动脉病变（二）肾梗塞（二）肾梗塞APSAPS肾梗塞原因有以下几方面：肾梗塞原因有以下几方面：肾动脉主干或分枝肾动脉主干或分枝的原位血栓形成

50、的原位血栓形成；原肾动脉狭窄处血栓脱落；原肾动脉狭窄处血栓脱落；病变心瓣膜栓子脱落。肾梗塞大多是检查时偶然发病变心瓣膜栓子脱落。肾梗塞大多是检查时偶然发现。现。临床表现可有胁部或腰部疼痛、血尿、高血压，可临床表现可有胁部或腰部疼痛、血尿、高血压，可逆性肾功能减退。腹部逆性肾功能减退。腹部CTCT检查或尸检可见单个或多检查或尸检可见单个或多个楔形梗死灶，静脉肾盂造影、闪烁成像及肾动脉个楔形梗死灶，静脉肾盂造影、闪烁成像及肾动脉造影发现有低灌注区，肾梗塞的发生率似乎较肾动造影发现有低灌注区，肾梗塞的发生率似乎较肾动脉狭窄低。脉狭窄低。（三）肾静脉血栓形成（三）肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成可以是单