1、高血压诊疗思路及药物选择血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压收缩压(SBP)120120129130139140159160179180140舒张压舒张压(DBP)8080848589909910010911090和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和ISH(DBPpSBP+aARBcSBPpSBP+/-CCBcSBPpSBP+b利尿剂/-cSBPpSBP-阻滞剂（非血管舒张性）；（血管舒张性）cSBPpSBP(血
2、管舒张性,主要是奈比洛尔)(非血管舒张性);/-/（血管舒张性）/-c(非血管舒张性);+a(血管舒张性,主要是奈比洛尔)-阻滞剂直接肾素抑制剂cSBPpSBP+醛固酮拮抗剂/-cSBP=pSBP+药物类别药物类别作用作用参考文献参考文献BBWang,Cuspidi-阻滞剂Wang利尿剂Cuspidi药物类别药物类别作用作用参考文献参考文献ACEiWang,CuspidiARBWang直接肾素抑制剂Nakamura醛固酮拮抗剂VukusichCCBWang,Cuspidi,Van Bortel颈动脉内膜中层厚度：降低；-中性作用动脉僵硬度，所有的疗效均为长期（1个月）：降低；-中性作用中心动脉
3、SBP(cSBP)：比较对cSBP的疗效与对外周动脉SBP(pSBP)的疗效，cSBPpSBP对cSBP的疗效更显著；cSBP=pSBP对二者的疗效相似；cSBPpSBP对cSBP的疗效弱于pSBP波反射（增强指数）：降低；-中性作用；增加内皮功能：获益较弱；+有益；-中性作用a对大循环影响更明显；b对微循环影响更明显；c阿替洛尔作用中性，美托洛尔获益较弱血管紧张素途径阻断剂2ARBACEI适用人群及用药原则适应证禁忌证脏器保护证据充分左室肥厚、微量蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病特别适用于伴有心衰、心梗、房颤、蛋白尿、糖尿病肾病起效缓慢 几周、持久平稳限盐、联合利尿剂可使起效增快、作用增强
4、ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者ACEI刺激性干咳，血管性水肿血肌酐升高时慎用，应定期检测肌酐及血钾心衰心衰心梗后心梗后糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿左室肥大左室肥大房颤房颤代谢综合征代谢综合征缬沙坦是拥有FDA高血压、心衰及心梗后三个适应症坎地沙坎地沙坦坦利尿剂利尿剂适应症：适应症：助手药物助手药物 排钠，减少细胞外容量排钠，减少细胞外容量 降低外周血管阻力降低外周血管阻力 起效平稳、缓慢、持续时间相对较长起效平稳、缓慢、持续时间相对较长 适用于轻中度高血压适用于轻中度高血压 可增强其他降压药物的疗效可增强其他降压药物的疗效 推荐小剂量推荐小剂量 对
5、单纯收缩期高血压、盐敏感性、合并肥对单纯收缩期高血压、盐敏感性、合并肥胖、更年期女性、合并心衰、老年人有较强的效应胖、更年期女性、合并心衰、老年人有较强的效应不良反应：低钾血症，影响血脂、血糖、血尿酸代不良反应：低钾血症，影响血脂、血糖、血尿酸代谢，保钾利尿剂不宜与谢，保钾利尿剂不宜与ACEIACEI及及ARBARB联合。联合。受体阻滞剂受体阻滞剂适应症适应症 ：快速心律失常：快速心律失常 心率快的中青年患者或合并心绞痛心率快的中青年患者或合并心绞痛 起效较快，起效较快，对老年患者疗效相对较差对老年患者疗效相对较差 抑制体力应激和运动状态下的急剧升高抑制体力应激和运动状态下的急剧升高禁忌症：心
6、动过缓、影响生活质量的不良反应、较禁忌症：心动过缓、影响生活质量的不良反应、较高剂量可致撤药综合征、增加胰岛素抵抗、掩盖和高剂量可致撤药综合征、增加胰岛素抵抗、掩盖和延长低血糖反应、乏力、四肢发冷、抑制心肌收缩延长低血糖反应、乏力、四肢发冷、抑制心肌收缩力、抑制窦房结和房室结功能、增加气道阻力力、抑制窦房结和房室结功能、增加气道阻力 禁用于急性心衰、病窦、房室传导阻滞禁用于急性心衰、病窦、房室传导阻滞 固定配方：固定配方：老复方：降压零号，复方降压片老复方：降压零号，复方降压片 新复方：缬沙坦氢氯噻嗪等新复方：缬沙坦氢氯噻嗪等其他类降压药物交感神经抑制剂：利血平、可乐定交感神经抑制剂：利血平、
7、可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪直接血管扩张剂：肼屈嗪1 1拮抗剂拮抗剂 ：特拉唑嗪等：特拉唑嗪等上述药物曾多年应用与临床，但因副作用较多，上述药物曾多年应用与临床，但因副作用较多，目前不主张单独应用目前不主张单独应用降压治疗方案大多数无并发症的患者可单独或者联合使用上大多数无并发症的患者可单独或者联合使用上 述五类药物述五类药物治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始根据心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、根据心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等具体选择降压疗效、不良反应以及药物费用等具体选择2 2级高血压患者在开始就可以采用两种药物级高血压患者在开始就可以采
8、用两种药物联合治疗有利于血压较快达到目标，减轻不良反应联合治疗有利于血压较快达到目标，减轻不良反应联合治疗方案主要推荐方案：主要推荐方案：ACEI/ARB+ACEI/ARB+二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB；ACEI/ARB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+CCB+噻嗪类利噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类尿剂；二氢吡啶类CCB+CCB+受体拮抗剂受体拮抗剂次选方案：利尿剂次选方案：利尿剂+受体拮抗剂、受体拮抗剂、受体拮抗剂受体拮抗剂+受体拮抗剂、二氢吡啶类受体拮抗剂、二氢吡啶类CCB+CCB+保钾利尿剂、噻嗪保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿
9、剂三种降压药联合治疗一般必须包括利尿剂三种降压药联合治疗一般必须包括利尿剂数周甚至数月达标数周甚至数月达标降压治疗的益处主要是长期控制血压达标降压治疗的益处主要是长期控制血压达标治疗依从性非常重要：良好沟通、病人参与治疗计治疗依从性非常重要：良好沟通、病人参与治疗计划、家中测血压划、家中测血压顽固性高血压的治疗假性难治性高血压：测量错误，白大褂现象，依从性差假性难治性高血压：测量错误，白大褂现象，依从性差生活方式未获得有效改善生活方式未获得有效改善降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理数其他药物干扰降压作用：数其他药物干扰降压作用：NSAIDsNSAIDs、滴鼻液等、滴鼻液等容量超负荷：钠摄入过多，常见于肥胖、糖尿病、肾病容量超负荷：钠摄入过多，常见于肥胖、糖尿病、肾病胰岛素抵抗：为肥胖及糖尿病患者顽固性高血压的原因，胰岛素抵抗：为肥胖及糖尿病患者顽固性高血压的原因，可联合使用胰岛素增敏剂可联合使用胰岛素增敏剂继发性高血压：继发性高血压：SAHSSAHS、肾动脉狭窄、醛固酮增多症等、肾动脉狭窄、醛固酮增多症等总结对高血压病的认识深入，诊疗概念进步，合理优化高血压药物治疗，全面降低心脑血管疾病风险
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