1、如何避免和减少护理不良如何避免和减少护理不良事件的发生事件的发生 邓玉方邓玉方 2020.07.11 概概 述述010203护理不良事件的定义和分类护理不良事件的分级护理不良事件的案例护理不良事件发生的影响和防范措施050607护理不良事件报告制度及流程护理不良事件发生的相关原因和人员特点04减少护理不良事件发生的对策 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。计到的或通常不希望发生的事件。包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全错误、走失、误吸或
2、窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。是护理防范措施的重要环节。一、一、护护理不良事件定理不良事件定义义二二不可预防不可预防不良事件不良事件 正确的护理行为造成的不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件-难免性压疮。一一可预防可预防不良事件不良事件护理过程中由于未能防范差错或设备故障造成的损伤 护理不良事件护理不良事件 分分 类类常常见护见护理不良事件的分理不良事件的分类类跌倒跌倒/坠床坠床抽取血标本错误抽取血标本错误输液相关事件输液相关事件给药错
3、误给药错误管路滑脱管路滑脱识别错误识别错误烫伤烫伤压疮压疮患者自杀患者自杀针刺伤针刺伤护理投诉护理投诉其他等其他等 二、护理不良事件分级二、护理不良事件分级级级级级 级级级级 级级级级 级级级级级级级级级级级级 死亡死亡永久性功能丧失永久性功能丧失重度伤害，生命体征明显改变，需重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理提升护理级别及紧急处理中度伤害，部分生命体征有改变，中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理需进一步临床观察及简单处理轻微伤害，生命体征无改变，需轻微伤害，生命体征无改变，需进进 行临床观察及轻微处理行临床观察及轻微处理事件发生并已执行，但未造成伤害事件
4、发生并已执行，但未造成伤害 事件在执行前被制止事件在执行前被制止 0级级级级 案例1：药名查对错误药名查对错误 有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，直至把药液推完。产妇当即死亡。三、护理不良事件案例三、护理不良事件案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施。案例案例2：药物剂量查对失误药物剂量查对失误 1、实习
5、护士将本该给甲产妇的液体换错到乙产妇身上，乙产妇家属无意间发现护士换错液体，此时乙产妇感觉，自己呼吸不上来，心慌气短，护理人员及时赶到病房，并通知医生，经会诊产妇无恙，但带来不好的影响。案例案例3 3：病人姓名、床号查对失误病人姓名、床号查对失误责任心不强，对病人关爱不够。责任心不强，对病人关爱不够。违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。（输液流程、吸氧，手卫生等）。护理护理人员人员理论理论知识知识和和操作操作技能技能欠缺欠缺 医患沟通、医患沟通、护患沟通不到
6、位。护患沟通不到位。1234 四、四、1 护理不良事件的发生原因：护理不良事件的发生原因：其他因素。其他因素。5特点？特点？1、不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。2、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。四、四、护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析特点？特点？4、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。5、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。6、大
7、部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。四、四、2 护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析五、发生护理不良事件的影响五、发生护理不良事件的影响2延长病人住院天数3增加病人经济负担4增加医院经济负担5影响护理队伍形象6影响医院形象1 增加病人痛苦 六、护理不良事件六、护理不良事件报告报告制度制度1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德。2）各科室有防范的处理护理不良事件的预案，预防其发生3）各科室应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措
8、施，尽量减少或消除不良后果。5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告科室护士长。由护士长当日上报护理部，并交书面报表。7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整改存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写压疮报告单。七、减少护理不良反应的对策七、减少护理不良
9、反应的对策一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查七对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善于使用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表以及住院患者健康教育评价表等)三
10、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。四、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全
11、科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。五、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证 功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。六、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。七、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。八、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、
12、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。不良事件的管理流程不良事件的管理流程防范措施防范措施 总结分析讨论总结分析讨论寻找问题根源寻找问题根源提出整改措施提出整改措施分析讨论原因分析讨论原因 填写护理差错登记表填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报封存有关物品、送检封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后我们应该做到：我们应该做到：注重每一位病人注重每一位病人 注重每一次操作注重每一次操作 注重每一
13、个注重每一个环节 水桶效应水桶效应传统的木桶理论传统的木桶理论 新木桶理论新木桶理论 一只木桶能够装多少水取决于木桶中最短的一块木桶的长度，而不是最长的那块，科室就象一只木桶。新木桶理论认为传统的木桶理论存在一定的缺陷。一个木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，还要看这个木桶是否有坚实的底板、木板之间是否有缝隙。成君忆先生在其管理学新著水煮三国中将木桶理论作了进一步的引申：一只木桶能够装多少水不仅取决于每一块木板的长度，还取决木块与木块之间是否紧密。一个团队的战斗力，不仅取决于每一名成员的战斗力，也取决于成员与成员之间的相互协作、相互配合，这样才能均衡紧密地结合成一个强大的整体，企业才
14、不会变成一个漏水桶。团队成员之间对不安全行为相互提醒、监督。团队成员之间对不安全行为相互提醒、监督。小小 结结 护士服务的对象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康权利护士服务的对象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康权利和尊严是护士的天职。随着生活水平的提高，健康意识的增强，和尊严是护士的天职。随着生活水平的提高，健康意识的增强，法制观念的完善，人们希望得到安全、可靠、高质量的护理服务。法制观念的完善，人们希望得到安全、可靠、高质量的护理服务。运用法律武器来维护自己的正当权益是每个公民的权利。因此，运用法律武器来维护自己的正当权益是每个公民的权利。因此，在护理中只有牢固树立一切以病人为中心，强化法律意识，遵守在护理中只有牢固树立一切以病人为中心，强化法律意识，遵守各项规章制度，增进与患者沟通，不断提高自身素质，加强质量各项规章制度，增进与患者沟通，不断提高自身素质，加强质量管理，把各种护理不良事件的发生率降低到最低。管理，把各种护理不良事件的发生率降低到最低。共同努力，做的更好！共同努力，做的更好！Thanks！
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