1、室早射频消融治疗的病例选择室早射频消融治疗的病例选择及消融策略及消融策略河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科 鲁静朝鲁静朝 刘凡刘凡室早室早问题？问题？什么样的室早需要射频消融治疗？什么样的室早需要射频消融治疗？如何提高射频消融治疗的成功率？如何提高射频消融治疗的成功率？如何减少射频消融治疗的并发症？如何减少射频消融治疗的并发症？问题一问题一什么样的室早需要射频消融治疗？什么样的室早需要射频消融治疗？室性早搏消融的适应证室性早搏消融的适应证20062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南室性心律失常和猝死预防指南中关于消融治疗室性早搏的
2、建议中关于消融治疗室性早搏的建议IIa:频发的症状性单形室早,猝死风险低，药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗IIa:频发的症状性单形室早,猝死风险低，药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗频发室早可引起扩张型心肌病频发室早可引起扩张型心肌病20002000年年5 5月月Mayo ClinicMayo Clinic，Dr.ChughDr.Chugh在在J J Cardiovasc ElectrophysiolCardiovasc Electrophysiol报道了第一例报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病，早搏起源于右频发室早引起扩张型心肌病，早搏起源于右室流出道室流
3、出道超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低经导管消融消除了室早，心功能得到改善经导管消融消除了室早，心功能得到改善射频消融治疗特发性室早的功效射频消融治疗特发性室早的功效2007年年Michigan大学医学中心大学医学中心Bogun F在在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究对比研究60例特发性频发（例特发性频发（10次次/分）室早患者分）室早患者22例有左室射血分数减低，平均例有左室射血分数减低，平均3413%早搏数量越多对射血分数影响越大早搏数量越多对射血分数影响越大31例起源于右
4、室流出道（例起源于右室流出道（51%），），9例起源于左室流例起源于左室流出道出道(15%),13例起源其他部位例起源其他部位(22%)射频消融治疗特发性室早的功效射频消融治疗特发性室早的功效48例消融成功例消融成功22例消融前左室功能异常者，例消融前左室功能异常者，18例（例（82%）6个月个月LVEF由由34%上升至上升至59%；4例消融无效者例消融无效者LVEF从从34%下下降到降到25%对照组对照组12例室早者，例室早者，LVEF 2813%，随访，随访11个月个月LVEF无明显变化无明显变化结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式，可被结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式，可被导管消
5、融逆转。导管消融逆转。我们的病例我们的病例ICD？RFCA？术前术前术后术后9个月个月室早诱发心肌病动物模型室早诱发心肌病动物模型频发室早对左室功能的影响频发室早对左室功能的影响2008年美国年美国Kanei Y对对108例无器质性心脏病伴例无器质性心脏病伴频发室早患者的研究发现：频发室早患者的研究发现：24小时室早次数小时室早次数 左室功能障碍比率左室功能障碍比率1000次（次（24例）例）4%100010000次（次（55例）例）12%10000次（次（29例）例）34%问题一问题一2009年的年的ESC 指南：指南：频发的单源性室早，可能导致左室功能障碍者频发的单源性室早，可能导致左室功
6、能障碍者24小时计数在小时计数在1万次以上万次以上药物治疗无效者药物治疗无效者问题二问题二如何提高射频消融治疗的成功率？如何提高射频消融治疗的成功率？消融部位消融部位新型仪器设备及器械：新型仪器设备及器械：CARTO、ensite、压力导管、压力导管起搏标测起搏标测电位识别：束支电位、舒张期电位电位识别：束支电位、舒张期电位右室的解剖结构右室的解剖结构主动脉窦部的解剖结构主动脉窦部的解剖结构左室流出道及毗邻结构左室流出道及毗邻结构Adams JC.J Interv Card Electrophysiol.DOI 10.1007/s10840-012-9698-xAdams JC.J Inter
7、v Card Electrophysiol.DOI 10.1007/s10840-012-9698-x右室流出道不同起源室早的右室流出道不同起源室早的ECG特征特征间隔部室早游离壁室早下壁导联下壁导联QRS波出现顿挫波出现顿挫,胸前导联移行晚胸前导联移行晚,支持游离壁起源室早支持游离壁起源室早I导联呈导联呈QS型支持起源于前壁、偏左侧型支持起源于前壁、偏左侧,I导联呈正向导联呈正向,支持起源于后壁、偏右侧。起支持起源于后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，源位于二者中间时，I导联导联QRS波呈多向性波呈多向性右室流出道前间隔右室流出道前间隔右室流出道侧右室流出道侧游离壁游离壁左右窦交界左右窦交界室
8、早室早AMC室早室早起搏标测：起搏标测：11-12/12导联导联QRS波群匹配波群匹配右室流出道右室流出道前游离壁前游离壁左窦室早左窦室早窦律及室早时电位间期变化窦律及室早时电位间期变化希氏束希氏束左后分支左后分支左前分支近端左前分支近端左前分支远端左前分支远端射频消融策略射频消融策略步骤：步骤：1.三维标测引导下，行室早激动标测三维标测引导下，行室早激动标测2.束支分布区域的起搏标测束支分布区域的起搏标测3.比较电位变化，确定最佳消融靶点比较电位变化，确定最佳消融靶点注意事项：注意事项：避免损伤希氏束及左束支避免损伤希氏束及左束支导管标测轻柔导管标测轻柔消融靶点距离希氏束及左束支的距离较近消
9、融靶点距离希氏束及左束支的距离较近激动标测激动标测左侧希氏束电图：左侧希氏束电图：HV间期间期左束支区域电图左束支区域电图左束支区域起搏左束支区域起搏左后分支区域：左后分支区域：FP-V左后分支区域起搏左后分支区域起搏左前分支区域左前分支区域常规部位尝试放电无效常规部位尝试放电无效电激动标测电激动标测最早激动点最早激动点消融点的消融点的X线影像线影像消融靶点图消融靶点图术后心电图新技术出现：新技术出现：压力导管给初学者提供了一根拐杖压力导管给初学者提供了一根拐杖压力导管在室速中的应用压力导管在室速中的应用低低压力力时，在低，在低电压区只能区只能记录到很小的到很小的电位位当当压力力变大大时，在低
10、在低电压区可以区可以记录到清晰的晚到清晰的晚电位位J Cardiovasc Electrophysiol,Vol.24,pp.519-524,May 2013右室流出道右室流出道前间隔前间隔期望期望压力导管压力导管缩短学习曲线，确保手术安全缩短学习曲线，确保手术安全 减少手术并发症（心包填塞，减少手术并发症（心包填塞，PopPop等）等）指引导管贴靠指引导管贴靠提高手术效率和成功率提高手术效率和成功率 选择合适的压力，避免水肿，降低射线曝光选择合适的压力，避免水肿，降低射线曝光问题二问题二提高射频消融治疗的成功率：提高射频消融治疗的成功率：消融部位：常规部位消融部位：常规部位新型仪器设备及器
11、械：新型仪器设备及器械：CARTO、ensite、压力导管、压力导管起搏标测起搏标测电位识别：束支电位、舒张期电位电位识别：束支电位、舒张期电位问题三？问题三？如何减少射频消融治疗的并发症？如何减少射频消融治疗的并发症？消融部位的临近结构消融部位的临近结构导管的操作手感导管的操作手感恰当的自我评价能力恰当的自我评价能力主动脉窦部的解剖结构主动脉窦部的解剖结构右室流出道区域右室流出道区域室早消融的安全性室早消融的安全性心包填塞心包填塞冠脉损伤冠脉损伤窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞消融部位重构及瘤样扩张消融部位重构及瘤样扩张左窦室早左窦室早室早消融的关键室早消融的关键消融的安全性消融的安全性:心包填塞心包填塞冠脉损伤冠脉损伤窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞消融部位重构及瘤样扩张消融部位重构及瘤样扩张做到三用做到三用:用眼去看用眼去看 用心体会用心体会 用手感觉用手感觉谢谢 谢！谢！
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