附件3城市卫生技术人员对口支援基层工作自我鉴定及相关证明表姓名性别出生年月学历毕业院校现从事专业专业技术职务聘任时间派出单位所在科室接收单位担任职务支援时间年月日至年月日自我鉴定基层工作实际时间（工作日）期间请假或其他原因离开基层时间（工作日）期间承担主要工作及工作量（特别说明主要临床工作种类和量、主要带教培训种类和量）期间基层业务提升情况（特别说明帮助基层开展新业务和培养当地医务人员实际掌握新知识、新技术情况）管理指导情况（特别说明担任管理职务、帮助建立临床或管理规章制度情况）四川省卫生和计划生育委员会卫生职称改革工作办公室制接收单位科室对自我鉴定的意见（须注明情况属实否,有无其它特别说明情况）接收负责人：年月日单接收单位对自我鉴定的意见（须注明情况属实否,有无其它特别说明情况）位意见单位：（公章）负责人：年月日派出单位科室对自我鉴定的意见（须注明情况属实否,有无其它特别说明情况）派出负责人：年月日单派出单位对自我鉴定的意见（须注明情况属实否，有无其它特别说明情况）位意见单位：（公章）负责人：年月日接收单位上级主管部门单位：（公章）意见负责人：年月日注：此表作为卫生技术人员申报高级专业技术职务任职资格的依据。
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