ImageVerifierCode 换一换
格式:DOCX , 页数:4 ,大小:17.96KB ,
资源ID:184392      下载积分:5 金币
已注册用户请登录:
账号:
密码:
验证码:   换一换
  忘记密码?
三方登录: 微信登录   QQ登录  
下载须知

1: 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。
2: 试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓。
3: 文件的所有权益归上传用户所有。
4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
5. 本站仅提供交流平台,并不能对任何下载内容负责。
6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

版权提示 | 免责声明

本文(工伤认定申请表(1).docx)为本站会员(田海滨)主动上传,三一文库仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知三一文库(发送邮件至doc331@126.com或直接QQ联系客服),我们立即给予删除!

工伤认定申请表(1).docx

1、工伤申字工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系电话:填表日期:填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的,在首页申请人名称处加盖公章。3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4、首次诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历)。5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。6、受伤害经过简述,应写明事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。7

2、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(1)职工死亡的,提交死亡证明;(2)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安部门的证明或人民法院的判决书;(3)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明;(4)因工外出期间,由于工作

3、原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论;(5)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明和死亡证明;(6)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(7)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明;(8)申请人委托律师事务所办理工伤认定的,代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证证。8、受伤害职工或其近亲属(工会组织)意见栏应写明受伤害职工

4、或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请,所填情况是否真实,并签字(盖章)确认。9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明。职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话家庭地址工作单位(全称)单位详细地址单位联系人(经办人)办公电话移动电话职业、工种晟工祚岗彳立职间入时申请工伤申请视同工伤发生事故时间年月日首次诊断时间年月日受伤害部位诊断医院(全称)诊断结果接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述(可附页):受伤害职工或其近亲属(工会组织)意见:(参看填表说明第8项)签字(盖章):年月日用人单位意见:(应参看填表说明第9项)法定代表人签字:单位公章年月日社会保险行政部门审查资料情况和受理意见:经办人:工伤认定专用印章年月日备注:

宁ICP备18001539号-1