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青海省职工医疗和生活互助保障计划活动参互申请表.docx

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青海省职工医疗和生活互助保障计划活动参互申请表.docx

青海省职工医疗和生活互助保障计划2018年活动参互申请表单位工会（盖章）代办点（办事处）意见（签章）经办人联系电话互保金总额（万元）年月日职工人数（人）参互人数（人）参互比例（%）参互人员名册序号姓名性别身份证号社保卡号（医保卡号）手机号码123456789101112131415附件2青海省职工医疗和生活互助保障计划2018年活动参互单位台账代办点：年月日序号套互单位名称职工人数（人）参互人数（人）参互比例（%）互保金总额（万元）1234567891011121314151617附件3青海省职工医疗和生活互助保障计划2018年活动参互汇总表办事处：年月日仕中代办点名称分互单位数（个）弁互人数（人）分互比例（%）互助金总额（万元）123456789101112131415161718附件4青海省在职职工住院医疗互助保障补助金结报凭证（一）医院出院结算单原件；（二）身份证复印件；（三）社保卡（医保卡）复印件；（四）银行卡复印件。