北京大学首钢医院医用耗材遴选资质登记审核表申请科室科室负责人及电话.docx

1、北京大学首钢医院医用耗材遴选资质登记审核表申请科室：科室负责人及电话:代理商公司名称：代理人、电话、E-Mail：耗材名称：耗材型号、规格、包装:耗材分类：大类（I骨关节类、II脊柱类、In创伤及通用类、IV其他类）亚类组别类别证书编号效期开始日效期截止日医工处核对备注医疗器械注册证或备案（备产品技术要求或产品标准的封面，产品说明书复印件，彩页）（是/否）灭菌产品生产企业法人营业执照组织机构代码医疗器械生产许可证公司授权书代理商企业法人营业执照代理商医疗器械经营许可证代理商医疗器械经营许可证中与本次代理产品有关的许可类别及编码（2018版与2002版）个人授权书、身份证正反面复印件（须有法人签

2、字）身份证号开始时间到期时间填表日期：2019年月日；填表人:注：1、以上所有资质类均需要清晰的复印件，不接受扫描打印件，不清晰视为无效。并按照顺序制作成一个PDF格式文件另行提交。2、多层授权的需备齐所涉企业所有资质文件。3、多层授权的请在背面填写所有代理商信息。4、“医工处审核”由医工处审核人员填写。5、产品登记表、报价单另页填写，加盖公司红章。一级代理商名称:类别证书编号效期开始日效期截止日医工处核对备注公司授权书代理商企业法人营业执照组织机构代码医疗器械经营许可证医疗器械经营许可证中与本次代理产品有关的许可类别及编码（2018版与2002版）二级代理商名称:公司授权书代理商企业法人营业执照组织机构代码医疗器械经营许可证医疗器械经营许可证中与本次代理产品有关的许可类别及编码（2018版与2002版）三级代理商名称:公司授权书代理商企业法人营业执照组织机构代码医疗器械经营许可证医疗器械经营许可证中与本次代理产品有关的许可类别及编码（2018版与2002版）