1、民事起诉状（证券虚假陈述责任纠纷）说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1 .起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2 .本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3 .本表所涉内容系针对一般证券虚假陈述责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。特别提示中华人民共和国民事诉讼法第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人
2、民法院将视违法情形依法追究责任。当事人信息原告（自然人）姓名：性别：男口女口出生日期：年月曰民族：工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地：原告（法人、非法人组织）名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司股份有限公司 上市公司其他企业法人口事业单位口社会团体基金会社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人 城镇农村的合作经济组织法人 基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股参股）民营口委托诉讼代理人姓名：单位：职务：联系电话：代理权限：一
3、般授权口特别授权口无口送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话地址：收件人：电话：是否接受电子送达是口方式：短信微信传真邮箱其他否口被告（法人、非法人组织）名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公司 上市公司其他企业法人口事业单位口社会团体基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人 城镇农村的合作经济组织法人 基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股参股）民营口被告（自然人）姓名
4、性别：男女口出生日期：年月日民族：工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地：第三人（法人、非法人组织）名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公司 上市公司口其他企业法人事业单位口社会团体基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人 城镇农村的合作经济组织法人 基层群众性自治组织法人口个人独资企业合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股参股）民营口第三人（自然人）姓名：性别：男口女口出生日期：年月日民族：工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居
5、住地：诉讼请求和依据1.赔偿因虚假陈述导致的损失投资差额损失元、佣金损失元、印花税损失元（人民币，下同；如外币需特别注明）2.是否主张连带责任是口责任主体及责任范围：否口3.是否主张实现债权的费用是口费用明细：否口4.其他请求5.标的总额6.请求依据合同约定：法律规定：约定管辖和诉讼保全1.有无仲裁、法院管辖约定有口合同条款及内容：无口2.是否申请财产保全措施已经诉前保全：是口保全法院：保全时间：否口申请诉讼保全：是口否口事实和理由1.被告存在虚假陈述行为的情况具体虚假陈述行为：虚假陈述行为实施日：虚假陈述行为揭露日：虚假陈述行为更正日：虚假陈述基准日：2.有无监管部门的认定、处罚有口具体情况：无口3.原告交易情况买入情况（日期、数量、单价）：卖出情况（日期、数量、单价）：4.虚假陈述的重大性5.虚假陈述与原告交易行为之间的因果关系6.虚假陈述与原告损失之间的因果关系7.原告损失情况因虚假陈述所造成的投资差额损失：佣金和印花税损失：其他：明细：8.请求发行人的控股股东、实际控制人、董监高、相关责任人员承担连带责任的情况9.请求保荐机构、承销机构、律师事务所、会计师事务所等其他机构及其相关责任人员承担连带责任的情况10.其他需要说明的内容（可另附页）11.证据清单（可另附页）具状人（签字、盖章）:日期：
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