Piper疲乏调查量表.doc

1、Piper疲乏调查量表该问卷旨在对您的疲乏程度进行评估，请您诚实、耐心地完成本次问卷。您所填写的所有信息将会完全保密，感谢您的支持与配合！说明:0表示没有,10表示很严重.各分值代表的疲乏严重性程度为：0表示没有，13分表示轻度，46分表示中度,7-10分表示重度。请根据您的情况回答下面的问题：1。 您现在感到疲乏吗？ 单选题 有没有（无需回答以下的问题） （请跳至第问卷末尾,提交答卷)2. 您现在所感到的疲乏维持多久了？（只填以下其中一个)分钟: 小时：星期：月：其他(请注明） ： 填空题 *_根据题目的要求，只需填写其中的一个时间,如填“一个星期”3. 您现在感到的疲乏，为您带来多大程度的

2、忧虑？ 单选题 *毫不忧虑012345678910非常忧虑4. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力？影响有多大? 单选题 *毫无影响012345678910影响非常大5. 您现在感到的疲乏,有没有妨碍您探望朋友或与朋友的社交活动？影响有多大？ 单选题 *毫无影响012345678910影响非常大6。 您现在感到的疲乏,有没有妨碍您的性生活？ 单选题 *有（请回答第7题)没有（请回答第8题) (请跳至第8题)不适用(请回答第8题) (请跳至第8题)7. 如第6题回答“有”，其影响力有多大？请回答这题。 单选题 *毫无影响012345678910影响非常大8。 总体而言，您现在

3、感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事？影响有多大? 单选题 *毫无影响012345678910影响非常大9. 您如何形容您现在感到的疲乏？您疲乏的密度和严重性远致什么程度？ 单选题 *轻度012345678910重度10。 您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是程度：即0表示没有,1-3分表示轻度，4-6分表示中度，710分表示重度矩阵单选题 *012345678910a题 0为令自己愉快的；10为令自己不愉快的b题 0为并不惹自己讨厌的;10为：惹自己讨厌的c题 0为没有破坏的;10为有破坏性的d题 0为正面的;10为负面的e题 0为正常的;10为异常的11. 您现在有多大程度感到程度：即0表示没有，1-3分表示轻度,4-6分表示中度，710分表示重度矩阵单选题 *012345678910a题 0为身体强壮； 10为身体虚弱b题 0为清醒； 10为有睡意c题 0为有冲劲； 10为懒洋洋d题 0为有精神； 10为疲倦e题 0为有活力; 10为无活力f题 0为有耐性; 10为不耐烦g题 0为轻松； 10为紧张h题 0为开心； 10为抑郁i题 0为能够集中精神； 10为难以集中精神j题 0为记忆力良好； 10为无记性k题 0为能够清晰的思考； 10为不能清晰的思考