1、XX市中医院中药配方颗粒供应企业遴选公告一、遴选项目中药配方颗粒供应企业3家二、报名须知1、报名方式：现场报名中高风险地区人员可以按报名和遴选的时间节点分别邮寄资料（建议用顺丰快递）到我院。邮寄地址：XX省XX市X路X号XX市中医院住院部X楼药械科；电话:X。2,报名地点：XX市中医院药械科3、报名时间：202X年X月20日X月27日（逾期视为自动放弃）。4、报名需提供的相关资料：（1）报名表纸质版和电子版各一份；（按附件格式填写）（2）配送企业资料：营业执照、药品经营企业许可证（复印件加盅单位公章）、生产企业法人授权投标委托书（见附件1）和生产企业的企业法人营业执照、药品生产许可证、药品经营
2、许可证（复印件加盖双方单位公章）（3）生产企业资料：营业执照、药品生产许可证、药品经营许可证（复印件加盖单位公章）；（4）法定代表人授权委托书（见附件2）、被委托人的身份证复印件加1单位公章、公司承诺声明书（见附件3）:（5）未因违规经营假劣药品而受到处罚；无行贿、犯罪等不良记录的证明（加看单位公章）：（6）至2O2X年X月20止提供在XX省药品监督管理局销售备案的中药配方颗粒品种达到200种以上且有动物类及有毒性中药饮片供货能力。并提供中药配方颗粒供货目录及价格，按照附件4填写。要提供充分的佐证资料（本目录需要在国家药品监督管理局数据查询7）供应企业对医院采购计划供货时间期限做出承诺即供货时
3、间承诺书按附件5提供（加盖单位公章）；8）供应企业对售后退换货期限做出承诺即售后退换货时间承诺书按附件6提供（加盖单位公章）；以上资料装袋密封提交。依次按序号顺序排列胶装成册（一正5副），封面注明公司名称。密封袋上注明配送公司名称并在封口处加盖公章（如未按要求执行则视为无效响应）。未按规定时间提供，视为自动放弃。另附第（6）点各报名企业按附件4提供跟纸质版顺序一致的电子版目录（EXCC1.表）报价表存入U盘备用。U盘用密封信封上注明配送公司名称并在封口处加盖公章（如未按要求执行则视为无效响应）。三、资格审查报名时间截止后，药械科负贲收集报名资料进行整理汇总，根据报名汇总表抽取中药饮片遴选专家组
4、对供应企业进行资格审查，对发现有涉及商业回扣的不良销售记录的经销商，审查不予以通过。四、遴选安排1、遴选工作将按照中药饮片（含颗粒剂）遴选实施办法（试行）进行，具体时间地点将提前电话或信息通知。2,最终遴选的供应商结果在医院网站进行公示。温馨提示：参加人员严格遵守防疫要求，提供48小时内核酸检测报告,必须佩戴口罩、测体温、健康码及行程码为绿色。对未按规定履行贲任、造成疫情传播或其他严重后果的，后果自负。附件I-法定代表人授权投标委托书附件2.法定代表人授权委托书附件3-公司承诺声明附件4.临床销量中药配方颗粒报价表附件5-公司供货时间期限承诺书附件6-公司退换货时间期限承诺书XX市中医院202
5、X年X月20日法定代表人授权投标赛托书致：（XX市中医院）本授权书声明：注册于（公司地址）的（生产企业名称）法定代表人（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权注册于（公司地址）的（经营企业名称）为本公司的唯一投标人，就贵方组织的配方颗粒典项目，以本公司名义处理一切与之有关的事务。本授权书于_年_月日签字生效，特此声明。生产企业法定代表人（签字）：生产企业公司（公章）：法定代表人授权费托书致：（XX市中医院）本授权书声明：注册于（公司地址）的（公司名称）法定代表人（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权在下面签字的_（被授权代理人姓名、职务）为本公司的合法代理人，就贵方组织的配方颗粒遴选项目,以本公
6、司名义处理一切与之有关的事务。本授权书于_年_月日签字生效，特此声明。法定代表人（签字）：被授权代理人（签字）：公司（公章）：公司承诺声明致：（XX市中医院）为响应贵院配方颗粒遴选工作，下述签字人愿参与报名，提交下述文件并声明全部信息是真实的和正确的。1、我方按要求提供的相关资料2、我方填报的相关信息3、服从院内处方信息管理规定4、未涉及商业回扣的不良销售记录公司代表签字或签章：公司签章：日期：临床销量中药配方颗粒报价表序号中药配方新粒各注（国标/省标）备案号折扣率投标饵格（折合成1克饮片的供货单价克/元）确定景终供应价格（折合成1克伏片的供货单价克/元）1茯苓2黄英3党参4当归5白芍6口术7
7、地黄8董位仁9醋柴胡10川号11黄岑12山药不在以上目录内的品种按以上格式自行往下添力1363364说明：报价表备注国标的报国标价格,品注省标的报省标价格,企业没有国标、省标产品的不报价.各供应企业报价的品种必须在XX省俏售备案，未倘件备案的品种不得报价,报了价也无效.公司供货时间期限承诺书致：（XX市中医院）为响应贵院配方颗粒遴选工作，下述签字人对以下供货时间期限进行承诺声明。1、急需时一小时送达2、按采购计划一小时送达公司代表签字或签章：公司签章：日期：公司退换货时间期限承诺书致：（XX市中医院）为响应贵院方配方颗粒遴选工作，下述签字人对以下售后退换货时间期限承诺声明。承诺一个工作日内退换药处理完毕公司代表签字或签章：公司签章：日期：第10页共IO页
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