1、工伤保险待遇申请表用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：建筑项目名称:工伤职工姓名性别身份证号码伤（亡）时间伤残等级鉴定时间认定时间护理等级鉴定时间工伤认定编号职工联系电话申请待遇项目一次性伤残补助金口伤残津贴口生活护理费一次性工伤医疗补助金离职时间年月日请确认是否臼愿提出解除或终止劳动关系口自愿口非自愿请确认单位是否已足额支付次性伤残就业补助金是否口一次性工亡补助金丧葬补助金供养亲属抚恤金供养亲属申请情况姓名性别年龄关系身份证号码联系电话MftM箕”角、KM人、SA本人社保卡号申请发放的银行信息（社保卡或单位对公账户）工伤职工社保卡社保卡号口单位对公账号户名银行名称银行账号经办人：联系电话
2、职工（或近亲属）意见本人已知晓工伤保险相关待遇政策，1 .其中申请次性工伤医疗补助金后终止工伤保险关系。2 .本人承诺：提交的相关待遇申报资料真实、有效，如属于本人的欺*行为，造成工伤保险基金损失的，本人JB承担一切不利后果.3 .本人已核实待遇发放对象的社保卡或银行侑息，准确无误.本人（或工亡职工近亲属）签名（按指印）：联系电话：年月日单位意见（盖公牵）1 .本单位承诺：提交的相关待遇申报资料真实、有效，如属于本单位的欺事行为，造成工伤保险基金损失的，本单位JB承担一切不利后果.2 .已核实待遇发放对象的社保卡或银行信息，准确无误.经办人签字：经办人联系电话：单位盖章年月日填表说明：1 .
3、本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。2 .一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。3 .申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。4 .待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。5 .温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
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