海南省听力障碍救助干预患儿随访表.docx

1、附件4海南省听力障碍救助干预患儿随访表基本资料儿童姓名性别出生口期分娩医院户籍民族法定监护人关系联系电话家庭住址病史既往听力情况病史：听力初筛：听力复筛：听力/言语/救助状况首次确诊时间确诊年龄（月）救助前听力损失程度救助前听力及言语情况能否讲话：否能言语表达程度：口单词口双音词口词组口句子行为测听：左耳：dBH1.右耳：dBH1.救助辅助器种类口助听器耳口人工耳蜗耳品牌/型号：_品牌/型号：_配戴助听器时间/人工耳蜗植入时间言语康复情况目前康复状态口机构康复口家庭康复口未接受康复初次康复时间康红频次康复机构名称救助效果评估术后第1次评估值*口加函Ii西部（救助后6个月）Bfi访日期患儿年龄听

2、力言语能力能否讲话：否能言语表达程度：口单词口双音词口词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBId1.检查配合度：术后第_2_次评估（救助后1年）随访日期患儿年龄.听力言语能力能否讲话：否能言语表达程度：口单词口双音词口词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：嘴篇溜，随访日期_一患儿年龄一听力言语能力能否讲话：口否能言语表达程度：单词双音词词组句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1

3、检查配合度：术后第4次评估（救助后2年）随访日期_患儿年龄.听力言语能力能否讲话：口否口能言语表达程度：单词双音词词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：术后第_互_次评估（救助后2年半）随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：口否口能言语表达程度：口单词双音词词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：术后第次评估（救助后3年）随访日期_患儿年龄听力言语能力能否讲话：口否能言语表达程度：单词双音词口词组句子行为测听左耳：dBH1.右耳dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：