1、附录A山西省药品网络销售企业报告信息表药品网络销售类型*自建类口入联类白建+入驻联系人*姓名也话身份证件类型证件号传真木子邮箱主体信息企业名称*社会信用代码主体业态（可多选）X药品上市许可持有人口药品生产企业药品批发企业口药品零售企业药品亚冬（生产）许可证编号互联网药品信息服务资格证书络号（自理类必煨）任首（生产）地址仓库地址*经营（生产）范区.法定代表人”主要负责人自建网站信息网站名称*网站域名网站IP地址*服务器存放地址X拿经营性互取网信息椒务备案编号*电信业务蛭首许可证编号网络客户培应用程序名称非经营性互联网信息梃务备案号*入驻药品网络交易第三方平台信息（批发企业）第三方平台名称*三方平
2、台备案馈号*与三方卷订合同S号.入驻店错名称入驻店住主页能接，入驻药品网络交易第三方平台信息（零售企业）第三方平台名称三方平台备案娠号*与三方要订合同陆号*入驻店铺名称入院店铺主页链接*歧下门店名称及地址.本单位承诺埴报信息全部真实、合法、有我，并承担一切法馋责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。法定代表人（主要负责人）笫字：单位思章：年月日附录B药品网络销售第三方平台备案信息联系人.姓名电话身份证件类型证件号码传良电子邮箱备案主体信息企业名称“住所*办公场所*社会信用代用*互联网药品信息1员芬资格证书编号；去定代表人姓名联系电话.身份证件类型.证件号码主要负责人姓名”联系电
3、话*身份证件类型.证件号码药品质量安全管理机构负责人姓名联系电话*证件号码*网站信息网站名称A网络客户请应用程序名网站域名*（网站主页面域名）网站IP地址*（网站主页面IP地址）服务器存放地址.非经营性互联网信息服务备案编号.电信业务经营许可证编号附录C资料性）药品网络销售禁止清单一、政策法规明确禁止销价的药品疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疔用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品：医疗机构制剂、中药配方颗粒.二、其他禁止通过网络零告的药品（一）注射剂（降的类药初除外）。（二）含麻黄M类受方制剂（不包括含麻黄的中成药）、含麻醉药晶口眼更方制剂.（三）4兴侨剂目录所列的蛋白同化制剂和肽
4、类激素（胰岛素除外），（四）地高辛、丙毗胺、奎尼丁、哌呻味、普科卡因胺、普罗帕胡、胺旗用.奎宁、氮茶冰胆茶异内肾上腺索：朱妥英钠、卡q西平、拉莫三唉、水合氯雁、达比加群Si、华法林、昔格瑞洛、西洛他理、扑米胴、碳酸锂、异施烷、七氟烷、恩臧烷、地氟烷、秋水仙碱：米非司胡、豆方米非司制、环丙孕胡、卡前列甲酯、雌二醇、米索前列醇、地诺前列胴：法罗培南、夫西地酸、伏立康哇、利奈哇胺、奈诺沙星、泊沙康畦、头泡地尼、伊曲康%左臭为嚏、头他泊的命，1 .中药配方颗粒是指由单味中药饮片经水提、分离、浓缩、干燥、制粒而成的颗粒,须在中医药理论指导下，按照中医Ife床处方调配后，供患者冲服使用.2 .二（四）所列品种为通用名,限于单方制剂，其中抗二药不含外用剂蟹。3 .本清华根据IH家局发布的M络第代禁止消单目录及时更新,不再单独修订.
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