企业安全生产标准化评审申请表.docx

1、企业安全生产标准化评审申请表企业名称（盖章）行业专业申请性质初评/复评自评得分申请日期年月日是否在企业内部公示口是口否是否申请定级是口否申请等级口一级口二级口三级一、基本情况企业名称地址安全管理机构企业性质员工总数人专兼职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元法定代表人电话传真联系人手机电子信箱本次自评前本企业激杀取得（例W三匕笔S：-钺口一缀口，微企业口无如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：如果已开展标准化咨询服务，请注明标准化咨询服务单位名称：标准化自评所采用的标准全称：涉及内容口使用危险化学品

2、口涉爆粉尘口有限空间喷涂作业口液双制冷口高温熔融金属专项评审使用危险化学品100分自评得分涉爆粉尘100分自评得分有限空间100分自评得分喷涂作业100分自评得分涉氨制冷100分自评得分高温熔融金属100分自评得分全员责任制、双型预防机制融合推进100分自评得分否决项依据工贸企业取大生产安全事故盼忠列定标准，存在重大安全陷患是否存在是口否重大危除源未向应急管理部门或相关部门在案是否存在口是否员工宿舍存在“三合一”情况是否存在是否涉及危化品使用的企业未按规定开展安全现状评价是否存在口是口否业全产准工组要员企安生标化作主成姓名所在部门及职务/职称电话备注组长成员自评总结1.企业概况.（需描述企业的

3、行业代码、主要产品、生产工艺、设备名称、建筑及厂区布局、组织架构、三项闵位人员持证、危险化学品使用量及主要用途、安全评价或安全评估等情况）2 .企业生产安全事故情况（本自评年度内）.3 .企业安全生产标准化工作取得成效.二、评审申请1 .企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？是否2 .企业在提交申请45时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件（不实施安全生产行政许可的企业不需提供）营业执照副本或印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评扣分点、原因说明及整改措施汇总表（需对应相应的评定标准）安全生产标准化定级承诺书评审需

4、要的其他材料3 .企业自评结论：我单位己按照评审标准要求进行r全面白评，自评结论为合格，现申请定级评审.本单位将严格遵守考核评级要求，法定代表人（签名）：并提供号核所需的真实信息。（申请企业盖章）年月日4.上级主管单位意见:负货人（签名）：（主管单位盖率）年月日5,各级应急管理部门意见:负责人（签名）:（应急管理部门盖章）年月日评审申请表填写说明1 .企业名称、地址、类型按营业执照上登记的填写，如注册地址与生产地址不一致时，应同时填写。2 .所属行业：主要包括非煤矿山、化工（含石油化工）、医药、危险化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业企业。3 .专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。4 .企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。5 .企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等。6 .自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。