1、埋地用聚乙烯管材见证取样送样委托单委托编号:工程名称工出地点委捶单位施工单位建戊单位见证单位章）监督单位见过人（笠字）送样人（笑字）样丛来源委托日朝年月HRjKxx校验设号样丛名称处格型号送样数0廿JM代衣批中使用部位唯性标识1 .埋地双壁液统忏：外观口、耐，色口、尺寸口、环刚度口、环某性O、烘箝试5J2 .埋地Ie烧筏：外观口、色口、尺寸口、环刚度口、环柔性口、铁箱试验。、飒向网缩率口、席接处的气伸力口、划接或熔接连接的拉伸力口检验依据GK9M72()15GBTI472I2OO4GB/T6671-20010CbT225-201IOGB11,XS()f-20()KGBTI94722-2OI7G
2、B-TI7391199其它,检验项目工非开轮工程用聚乙体行：外.我入煎色口、尺寸口、环刚度口、环柔性丁、对接接头抬伸试51.埋抱惘带增强PE蠕Sf液饺管：外在口、颜色1、尺寸口、环刚度口、供箱试!绘1、落部冲Ji判定依据.弹舞的拉悼强收口5.其它：fifK口符合D不符合收样日期年月I收样人预定双扳告日期年月日付收方式明1 .委托、检号.样品检查.Jft后一由梅81单位收样人埴写.2 .见证公位为建设单位或监理弟位，见证人为其单位具有制袋以上技术职称或Raii笊施I：专业知双的技术人员.3、虬证人协及取样人员对试样的代混性和4实性及有法律责住.1、见证人员审员任对试样进行监护，井和送样人心格试样送到检泅试验机构,然后在委托用上签字，SHt所弓IE的责任由见证人员负贲。5 .样从来源为见证取样的检测试验报告上应注明她证通位和处证人.否则.JG报告律无效.6、校测报告的异议MJ为收到投告后IS人.第联：存档第：联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
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