1、肺腺疡晚期申请临时救助申请书大病救助金资助申请表申请人近期生活照片申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：申请人手机号码：监护人手机号码：户籍所在地：市县（区）乡镇（街道）村（居委会）通讯地址：市县（区）乡镇（街道）村（居委会）收款人银行账号信息：申请人口监护人口名称（收款人）：开户行（具体到分行/支行/营业部）：账号：申报日期:申报须知1 .XX大病救助金资助申请表由壮.族XX制定并负责解释。2 .本项目资助对象为藉符合相关法律法规和政策文件等规定的生活困难家庭的重大疾病患者。3 .申请人申报资料由申请人本人或法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。4 .申请人申
2、报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）XX审核逐级后报上级XX审核，XX不直接受理个人提交资助申请。5 .XX负责申请资料终审，不合格资料退回县级XX,由县级XX通知申请人重新办理或补齐资料后再申报。6 .本申请表的递交不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回。7 .本项目为一次性资助（定向捎助的除外），原则上救助标准为3000元/人。同一申请人获得一次资助后，XX将不再接受重复审请。申请人一个自然年度内（1月1日至12月31日）大病医疗自付费用总金额低于本项目救助金额的将不予资助。8 .每一年度的xx大病救助金资助申请表终审时限为下一年度的3月31日前。9 .对申报资料中出现的虚假、伪
3、造或隐瞒等行为，一经发现，将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。10 .获得资助的申请人/监护人有责任和义务为各级XX提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认巳阅读和知赤了以上全部条款，并同怠所才申报规定.申请人（监护人）笠名:申请人基本情况申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质.农业B.非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请资助理由申请人或其监护人签名：年月日申请人医疗情况简述1.申请人确诊为病的时间：年_月_日，确诊医院：.确诊病型;2
4、 .目前就治医院：:3 .治疗效果：;4 .治疗花费情况：;5 .完成治疗还需要多少费用：;6 .家庭经济情况：7 .申请人是否有基本医疗保险？如有，具体报销情况如何？8 .申请人是否有大病保险？如有，具体报销情况如何？I1.是否得到政府部门的临时救助金或卫健部门的医疔救助金？如有，具体金额是多少？申请人所需提供的身份、病情诊断及治疗费用证明材料1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具2 .申请人家庭23 .申请人最新齐窿徽独放部拿1：4 .轲触个苫基楝赞险、部门西临时救月5 .以上证明材木11To:活困难的证明材料。i情诊断证明原件、相关疾病检查报告和住院病案首页（加盖医三份材料缺一不可）：申请人其他医学检查报告。I然年度内（1月1日T2月31日）的治疗费用结算清单，包含大病保险和自费报销等费用的证明材料；如获民政部门或卫健7金或医疗救助金，一并提交证明材料。卜另附，与本申请表一起申报。单位公章负责人签名联系电话年月日县（区/市）级XX初审意见单位公章负责人签名联系电话年月日地（市）级XX复审意见单位公章负责人签名联系电话年月日XX终审意见单位公章负贡人签名联系电话年月日
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