医生开具的泌尿科病历模板.docx

1、医生开具的泌尿科病历模板泌尿科病历一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：【已婚/未婚福异等职业：职业联系电话：电话号码就诊日期：具体年月日二、主诉用简洁的语言描述患者就诊的主要症状及持续时间，例如尿频、尿急、尿痛3天三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。如3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，起初症状较轻，未予重视，后逐渐加重J2 .主要症状特点：包括症状的部位、性质、程度、加重或缓解因素等。例如尿频每小时约34次，尿急感明显，难以忍受，排尿时有烧灼样疼痛，疼痛放射至会阴部。活动后症状无明显变化，饮水增多时症状稍有加重J3 .病情发展与演

2、变：描述症状的变化情况，是否有新症状出现等。如“近两天来，症状持续加重，伴有下腹部坠胀感,无血尿、发热、腰痛等症状J4 .伴随症状：描述是否有其他伴随症状，如发热、腰痛、血尿、恶心、呕吐等。例如无发热、腰痛，无恶心、呕吐，无肉眼血尿。5 .诊疗经过：描述患者就诊前的诊疗情况，包括自行用药、就医情况等。如”自行服用左氧氟沙星胶囊2天，症状无明显缓解J四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、夕防史、输血史等。例如既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。2年前曾因阑尾炎

3、行阑尾切除术。无夕M穷史、输血史3 .药物过敏史：对何种药物过敏。例如对青霉素过敏。”五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50m1.白酒2 .职业史：职业性质,有无接触有害物质。例如从事办公室工作，无特殊有害物质接触史3 .冶游史：有无不洁性生活史。例如否认冶游史J六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。例如家族中无泌尿系统疾病患者J2 .有无遗传疾病史。例如否认家族遗传疾病史。”七、体格检查1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良，营养良好/中等/不

4、良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一初差。2 .皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4 .头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢，咽部无充血，扁桃体无肿大。5 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6 .胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm,无震颤及心包摩擦感,心率具体次数次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.7 .腹

5、部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8 .脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。9 .泌尿系统专科检杳:肾脏：双肾区无隆起，无压痛及叩击痛。输尿管：沿输尿管走行区无压痛。膀胱：耻骨上区无膨隆，无压痛。外生殖器：外观正常，无畸形，包皮不长，尿道口无红肿及分泌物。八、辅助检查1 .实验室检查：血常规：白细胞计数具体数值X1.OV1.,中性粒细胞百分比具体数值%,红细胞计数具体数值x1.O】2/1.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值1.9/1.尿常规：尿比重具体数值,pH值具体数值,白细胞具体数值个/高倍视野，红细胞具体数值个

6、扃倍视野，蛋白质具体情况。肾功能：肌酊具体数值mo1.1.,尿素氮具体数值mmo1.1.02 .景乡像学检查:泌尿系统超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。九、诊断1 .初步诊断：具体疾病名称。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如与急性肾盂肾炎鉴别，急性肾盂肾炎常有腰痛、发热等全身症状，尿常规可见大量白细胞、红细胞及管型，尿培养可阳性J十、治疗方案1 .一般治疗：休息、多饮水、勤排尿等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。例如口服左氧氟沙星片，每次02g,每天2次，疗程7天。3 .其他治疗：如物理治疗、手术治疗等（如有十一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1周后复诊。2 .随访内容：观察症状变化、复查尿常规等检查。医生签名：医生姓名