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医生开具的内科病历模板.docx

1、医生开具的内科病历模板内科病历一、基本信息姓名:患者姓名性别:患者性别年龄:具体年龄民族:民族婚姻状况:【已婚/未婚福异等职业:职业联系电话:电话号码住址:详细住址就诊日期:具体年月日二、主诉简洁地描述患者此次就诊的主要症状及持续时间,如反复咳嗽、咳痰2个月三、现病史1 .起病情况:详细描述症状出现的时间、诱因等。例如:”2个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰,起初为干咳,逐渐加重并出现白色黏痰J2 .主要症状特点:包括症状的部位、性质、程度、发作频率、加重或缓解因素等。如:咳嗽以白天为主,夜间较轻,痰液量不多,较黏稠,不易咳出。活动后咳嗽加重,休息后可稍有缓解。”3 .病情发展与演变:描述症状的变化

2、情况,是否有新症状出现等。如:近一周来咳嗽加重,伴有胸汨、气短,无发热、胸痛、咯血等症状。”4 .伴随症状:是否有发热、盗汗、乏力、消瘦、呼吸困难、胸痛等伴随症状。例如:伴有乏力,但无发热、盗汗、消瘦、呼吸困难、胸痛等症状5 .诊疗经过:描述患者就诊前的检查、治疗情况。如:自行服用止咳药(具体药物名称),效果不佳。曾在社区医院就诊,给予抗生素(具体药物名称)治疗5天,症状略有缓解,但停药后又加重J四、既往史1 .一般健康状况:良好/一般/较差。2 .疾病史:有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病史;有无肝炎、结核等传染病史;有无手术史、外伤史、输血史等。例如:既往有高血压病史5年,规

3、律服用降压药,血压控制良好。无糖尿病、心脏病、脑血管疾病史。无肝炎、结核等传染病史。3年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,无外伤史、输血史J3 .药物过敏史:对何种药物过敏。如:“对青霉素过敏J五、个人史1 .生活习惯:有无吸烟、饮酒史,吸烟量、饮酒量及年限。例如:吸烟20年,每天约10支;饮酒15年,每天约50m1.白酒J2 .职业史:职业性质,有无接触有害物质。如:从事教师工作,无特殊有害物质接触史J3 .冶游史:有/无。六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如:家族中无呼吸系统疾病患者J2 .有无遗传疾病史。如:否认家族遗传疾病史J七、体格检杳1 .一般情况:体温具体温度,脉搏具体次数次/分

4、呼吸具体次数次/分,血压具体数值mmHg.发育正常/不良,营养良好/中等/不良,神志清楚/模糊,精神状态良好/一般1差Q2 .皮肤黏膜:颜色正常/苍白/黄染等,有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .浅表淋巴结:未触及肿大/触及肿大淋巴结,部位及大小描述。4 .头部及五官:头卢页无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇无发组,咽部无充血,扁桃体无肿大。5 .颈部:颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。6 .胸部:胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm,无震

5、颤及心包摩擦感,心率具体次数次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7 .腹部:腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。8 .脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,无畸形,活动自如。四肢肌力、肌张力正常,双下肢无水肿。9 .神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。八、辅助检查1 .实验室检查:- 血常规:白细胞计数具体数值1.O51.,中性粒细胞百分比具体数值%,淋巴细胞百分比具体数值%,红细胞计数具体数值x10121.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值XIOV1.- 生化检直:肝肾功能、血糖、血月旨等指标正常/异常(具体数值I- 痰液检查:痰液涂片未找到抗酸杆菌,培养无致病

6、菌生长。2 .影像学检直:胸部X线:双M纹理增多、紊乱,未见明显实质性病变。胸部CT:双肺未见明显异常。九、诊断1 .初步诊断:具体疾病名称,如慢性支气管炎等。2 .鉴别诊断:列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病,并说明鉴别要点。例如:与支气管哮喘鉴别,支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,常在夜间及凌晨发作或加重,可自行缓解或经治疗后缓解。听诊可闻及哮鸣音,肺功能检查有助于鉴别J十、治疗方案1 .一般治疗:休息、避免劳累、戒烟限酒、清淡饮食等。2 .药物治疗:列出具体药物名称、用法用量及疗程。如:”给予氨溪索口服液IOmI,口服,每日三次,止咳祛痰J3.其他治疗:如吸氧、雾化吸入等(如有十一、随访计划1.随访时间:具体时间间隔,如1周后复诊。3 .随访内容:观察症状变化、复直相关检查等。医生签名:医生姓名

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