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胃镜科病历文书模板.docx

1、胃镜科病历-文书模板一、基本信息姓名:患者姓名性别:患者性别年龄:具体年龄民族:民族婚姻状况:已婚/未婚隐异等职业:职业联系电话:电话号码住址:详细住址就诊日期:具体年月日二、主诉简洁描述患者上消化道相关症状,如上腹痛1个月反酸、烧心2周”等。三、现病史1 .起病情况:详细描述症状出现的时间、诱因等。例如:1个月前无明显诱因出现上腹痛,呈间歇性隐痛,与进食无明显关系J2 .主要症状特点:疼痛:部位(上腹部具体位置,如剑突下、左上腹等性质(隐痛、胀痛、绞痛等程度(轻度、中度、重度持续时间、发作频率、加重或缓解因素。上腹痛为剑突下隐痛,程度较轻,每次发作持续约半小时,无明显规律,进食后有时可缓解反

2、酸、烧心:发作频率、程度、与进食的关系。反酸、烧心每周发作34次程度中等多在进食后12小时出现J恶心、呕吐:有无恶心、呕吐,呕吐物的性质(食物、胃液、胆汁等1量的多少。偶尔有恶心,无呕吐。”其他症状:如食欲不振、腹胀、黑便、呕血等。“食欲稍减退,无腹胀、黑便、呕血等症状3 .病情发展与演变:描述症状的变化情况,是否加重、减轻或出现新症状。如:近一周来上腹痛加重,发作频率增加J4.诊疗经过:患者就诊前的检查、治疗情况。如:曾自行服用胃药(具体名称),症状无明显缓解。在社区医院就诊,做过腹部超声,未见明显异常J四、既往史1 .一般健康状况:良好/一般/较差。2 .疾病史:有无高血压、糖尿病、心脏病

3、等慢性疾病史;有无肝炎、结核等传染病史;有无手术史、夕曲史、输血史等。例如:既往体健,无慢性疾病史,无手术史、外伤史、输血史。无肝炎、结核等传染病史。”3 .药物过敏史:对何种药物过敏。如:对青霉素过敏J4 .消化系统疾病史:有无胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胆结石等疾病史.5年前曾患急性胃炎,经治疗后痊愈J五、个人史1 .生活习惯:有无吸烟、饮酒史,吸烟量、饮酒量及年限。例如:吸烟10年,每天约5支;偶尔饮酒J2 .饮食习惯:是否规律饮食,有无暴饮暴食、偏好辛辣、油腻、刺激性食物等。饮食较规律,偶尔吃辛辣食物3 .职业史:职业性质,有无接触有害物质。如:”从事办公室工作,无特殊职业危害

4、接触J六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如:家族中无消化系统疾病患者J2 .有无遗传疾病史。如:否认家族遗传疾病史J七、胃镜检查所见1 .食管:描述食管黏膜的颜色、光滑度、有无充血、糜烂、溃疡、肿物等异常表现。食管黏膜光滑,色泽正常,未见明显异常。”2 .胃:胃黏膜:观察胃黏膜的颜色(如红白相间、苍白等)、光滑度、有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血点、肿物等。胃黏膜红白相间,以红为主,可见散在充血点胃蠕动:描述胃蠕动的情况,是否正常、减弱或亢进。胃蠕动正常胃液:观察胃液的量、颜色、性质。胃液量中等,澄清J幽门:观察幽门的形态、开闭情况。幽门圆形,开闭良好3 .十二指肠:十二指肠球部:直看球

5、部黏膜的颜色、光滑度、有无充血、糜烂、溃疡等。十二指肠球部黏膜光滑,未见明显异堂”rO十二指肠降部:描述降部黏膜及乳头的情况。十二指肠降部黏膜光滑,乳头形态正常J八、诊断1 .初步诊断根据胃镜检查结果及临床表现,给出初步诊断。如慢性非萎缩性胃炎。2 .鉴别诊断:列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病,并说明鉴别要点。例如:与胃溃疡鉴别,胃溃疡多表现为规律性上腹痛,胃镜下可见胃黏膜溃疡,边缘整齐,底部有渗出物等。九、治疗方案1 .一般治疗:饮食调整(如清淡饮食、避免辛辣刺激性食物等生活方式改变(如规律作息、避免过度劳累等12 .药物治疗:列出具体药物名称、用法用量及疗程。如:给予奥美拉嗖肠溶胶囊20mg,每日一次,口服,抑制胃酸分泌。铝碳酸镁片Ig,每日三次,口服,保护胃黏膜。疗程4周J十、随访计划1 .随访时间:具体时间间隔,如1个月后复诊。2 .随访内容:观察症状变化、复查胃镜等检查。医生签名:医生姓名报告日期具体年月日

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