二O一一年申请授予医师资格审核表.docx

1、二O二四年申请授予医师资格审核表姓 名： 张 三申请授予级别： 执业助理医师申请授予类别： 临 床填表时间：2024年11月1日海南省卫生健康委员会制填表说明1 .本表仅限医师资格考试成绩合格，申请授予医师资格人员填写。2 .经审核合格，授予医师资格的，存入申请人人事档案。3 .本表由省卫生厅统一编制，考生可自行打印的申请表。4 .一律用黑色钢笔或水笔填写，书写工整，字迹要端正清楚，不得涂改。5 .“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。6 .申请授予医师资格级别及类别代码（一）医师级别含义代码执业医师1执业助理医师2执业医师（师承）3执业助理医师（师承）4执业助理医师（乡镇）（二）医师类别含

2、义代码临床10口腔20公共卫生30中医41中西医结合42蒙医43藏医44维医45张 贴 考 试 成 绩 单 及 医 师 资 格 笔 试 考 试 准 考 证 复 印 件以上证件查对无误审核人员签名:注：医师资格证书编码及备注栏由省级卫生行政部门填写二。二四年申请授予医师资格审核表姓名张三性别男白底小二寸免冠近照出生日期：1988年03月19日民族汉毕业学校：海南医学院学历专科毕业年月：2010年07月所学系、专业临床医学毕业证书编号：1234567890x准考证号：1234567890x考试成绩：365有效身份证明号码：46XXX619880319XXXX试用机构（单位）：海口市*医院（见成绩单上为准）登记号：PDY4600XXXXXXXXXXXXXXX通讯地址：海口市龙华区*路*号邮政编码：570000联系电话：13800138000申请授予医师资格级别及类别：医师级别：代码：2医师类别：代码：10申请人签名：年 月 日地、设区的市县级卫生行政部门初审意见级别：执业助理医师类别：临床负责人：公章年 月曰省级卫生行政部门意见级别：执业助理医师类别：临床医师资格证书编码：20184621046XXX619880319XXXX负责人：公章年 月曰备注：注：此表存申请人人事档案