医师执业注册申请审核表.docx

1、医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日深圳市卫生和计划生育委员会制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛邕填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目

2、填写：申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或,组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、加填写内容较多，可另加附页。11、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名性别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族学历所学系、专业通讯地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申谙执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作羟历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组

3、织的名称和培V1.1.时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申谙人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负贪人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目:印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：照用的科目：核准的执业范用：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注内容总结(I)医肺执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日深圳市.卫生和计划生育委员会制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用(2)4,申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师