1、山东省建筑施工特种作业人员体检报告姓名李XX性别X身份证号一寸近期免冠彩照申报特种作业工种类别工作单位山东XX建筑工程有限公司联系电话身高（Cm）X体重（kg）X精神状态听力左耳X右耳X医师检查意见：（签字）张XX年月日视力左眼右眼辩色力左眼X右眼血压X脉搏X医师检查意见：X（签字）张XX年月日神经及精神疾病X脑电图（可或缺）X肺呼吸道疾病X心血管疾病X心电图（可或缺）X腹腔器官疾病X骨骼及关节四肢X医师检查意见：X（签字）张XX年月日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、瘠病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“J”）本人确认有无及签名：李XX年月日家庭史心脏病史
2、撷病病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、疮病史、赛颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项面“J”）检查结果有无：器质性心脏病癫痫病美尼尔氏症眩录症疮病震颤麻痹症精神病痴呆症其他疾病和生理缺陷。（确定项画“J”）结果意见：主管医师意见：张XX查体医院门诊部（公章）年月日注：1.体检应近三个月内在二级乙等以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。2.体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）。3.无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、施病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。4体检报告上有各栏医生签字和本人签字。
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