药物治疗管理MTM工作表.docx

1、药物治疗管理(MTM)工作表表1：药物治疗评估表（MTR）患者基本信息姓名：性别：年龄：体重（kg）：身高（cm）：职业：居所：独居/夫妻/子女医疗卡号：联系电话：联系地址：用药情况列表药物名称用法用量适应症患者对药物理解依从性有无不良反应问题备注嗜好药物不良反应情况吸烟情况（使用量）：饮酒情况（使用量）：咖啡因（使用量）：中药补品：膳食补充剂：目前药物不良反应表现：既往药物不良反应史及表现：表2:个人用药清单（PML）姓名医疗卡号联系方式家庭住址该清单应注明您所有使用的药品：包括处方药，非处方药，中药品，和膳食补充剂请随身携带您的个人用药清单，并向医生和药师出示药品名称规格适应症服药时间开始

2、日期停止日期特殊要求上午中午晚间睡前（如:5mg片）1片（如：饭前半小时）药物不良反应：有口无口药品名称：不良反应表现：嗜好：吸烟情况：饮酒情况：其它:更新药师更新日期表3:药物治疗问题表（MRP）适应症（目前疾病的描述和病史）治疗目标（体征，症状，化验结果正常化）1.2.3.即将解决的药物治疗问题（适应症，有效性，安全性，依从性）目前没有已存在（罗列）：1.2.表4:药物治疗执行计划表MAP患者姓名药师签名日期以下列表中的治疗建议可以帮助您更好地达到药物疗效依照治疗建议可帮助您与医生、药师共同管理好您的疾病治疗药师建议（剂量，途径，频次，疗程）患者记录（是否执行、执行时间或未执行原因）建议就

3、诊科室：患者签名确认：下次预约时间：表5:随访评估表(follow-up)随访项目治疗前基线第一次随访第二次随访症状体征1.2.3.4.实验室检查1.2.3.4.5.6.药物治疗结局改善口部分改善口未改善口稳定口改善口部分改善口未改善口稳定口改善口部分改善口未改善口稳定口新的药物治疗问题有口无口新的药物治疗问题有口无口新的药物治疗问题有口无口日期备注：MTM：MedicationtherapymanagementMTR：MedicationTherapyReviewPML：PersonalizedMedicationListMRP：Medication-RelatedProblemsMAP:MedicationActionPlan