行政复议申请书（样本）（公民/法人或其他组织）申请人:,性别：,出生年月：身份证（其他有效证件）号码：工作单位：住址（联系地址）：邮政编码：,电话：申请人:（法人或其他组织名称）住所地（联系地址）：邮政编码：,联系电话：法定代表人或主要负责人：,职务：委托代理人：（姓名）,性别：，出生年月:身份证（其他有效证件）号码：工作单位：住址（联系地址）:邮政编码：,电话：被申请人:（名称）行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为），请求撤销该具体行政行为。事实和理由：申请人于年一月日通过方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。事实和理由：申请人于一年月日通过方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特请行政复议，主要事实和理由如下：O此致（行政复议机关）附件：L行政复议申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 .其他有关材料一份4 .授权委托书（有委托代理人的）申请人（签名或盖章）：年月日
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