计划生育技术服务人员合格证申请表姓名张三年龄32性别女工作单位XX保健院是否在岗在编是毕业学校和时间川北医学院所学专业临床学历本科现所在岗位连续从事计划生育技术服务时间5年获得执业（助理）医师时间2010年9月原合格证情况时间2011.1合格项目服务项目编号510000审批项目本次申请办证情况1、新办证申请项目服务项目2、校验证审批项目3、增项申请人所在单位意见：负责人签字：年月日（章）区卫生和计划生育局审批意见：负责人签字：（章）年月日所提供的相关材料清单1、2、3、4、5、6、1、本表中A-计生技术指导、咨询、随访；B-常规检验；C-环孕情监测：D-避孕药具发放管理；E-临床检验技术；F-B超技术；G-放射技术；H-护理：I-药剂；J-麻醉；K-其他；2、本表中I-放置IUD；2-取出1UD；3-人工流产负压吸宫术；4-人工流产钳刮术；5-中期引产术；6-输卵管结扎术；7-输精管结扎术；8-皮下埋植避孕术；9-米菲司酮药物流产术；10-输卵管复通术；11-输精管复通术；12-手术并发症和药物不良反应诊治；13-其他（如：粘堵术、腹腔镜输卵管结扎术）；14-其他生殖保健服务；3、本表中项目请填写项目代码（A一一K,1一一14）o
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