盖章）拆除、阿I讨奥防治役茂许可申请表申请单位申请日期申请单位基本情况单位全称：单位地址：邮政编码：企业代码：法人代表：身份证号码环保负责人联系电话传真号码所附材料：1.申请拆除或者闲置污染治理设施报告；2,企业法人营业执照或事业单位法人证正本（或副本）复印件；3 .确需拆除（闲置）污染防治设施的说明材料；4 .经环保部门核定的排污申报登记表。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人愿依法对本申请表的申请内容承担责任。日期：法定代表人签字：单位名称:联系人电话传真污染防治设施名称污染防治设施类别主要治理污染因子设计处理能力和处理效率处理工艺流程和原理拆除或闲置原因、时限拆除或闲置期间污染物排放去向、主要污染因子排放浓度和排放总量拆除或闲置期间可能对环境造成的影响拆除或闲置期间污染物临时处理措施拆除或闲置期间环境应急处理措施征求所在地环保行政主管部门验收意见表建设单位：（盖章）建设项目名称（拆除、闲置污染防治措施）:向所在地环保行政主管部门巾报时间:经办人（签字）:（公章）（公章）
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