1、核技术应用项目环境影响登记表项目名称填表人联系电话项目联系人联系电话填报单位全名称填报单位公章年月日填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用In类射线装置，销售、使用IV、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称通讯地址法人代表电话邮编联系人及电话项目名称建设地点建设性质口新、口改、口扩建项目用途项目依据核技术项目投资（万元）核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学
2、性状用途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(ns)o四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途备注五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg1.,固体为mgkg,气态为mgm年排放总量用kgo2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度（Bq1.,或Bqkg,或Bqm3）,年排放总量分别用Bq和kgo六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）七、审批环保部门审批意见：经办人（签字）:单位盖章年月日
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