1、新增医疗服务价格项目申报表申报项目名称：申报医疗机（盖构：章）（签项目负责人：字）填表人：字）申报时间：年月日联系电话：湖南省医疗保障局制项目名称项目类别计价单位项目编码成本构成表卫生材料费（含试剂）型号产地单位单价1每人次用量2每人次摊销金额12小计一低值易耗品（非一次性用品）费型号产地i-mm单位单价1每人次用量2每人次摊销金额12小计三水电气消耗费用数量单位单价1每人次用量2每人次摊销金额12水吨电度气立方小计四人工费用每项次耗时12每小时工资3每人次摊销金额123医生护士计师小计五设备折旧费型号品牌单价1折旧年限2年服务项次3每人次摊销金额0.95123小计六房屋折旧费（甲）房屋造价1
2、折旧年限2年折旧额3=0.9512使用面积4年服务项次5每人次摊销金额345小计七管理费A成本合计申报价格服务产出及价格构成:除外内容（包括但不限于新增项目外收费耗材的名称、单价以及平均使用量）:外省市价格:其他需要说明的情况（包括但不限于预期服务量、预期价格）:医疗机构负责人意见（签字）:年月日市州医疗保障局意见（公章）：年月日省医疗保窿局意见（公章）：年月日填写说明：1.项目类别是指根据我省现行医疗服务价格项目规范，该项目所应归属的类别；2 .项目编码是指根据根据我省现行医疗服务价格项目规范，该项目所应归属的分类编码；3 .其他需要说明的情况是指该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4 .“外省市价格”栏应如实填写该项目的外省市价格情况，并将相关省市价格文件一并附上。
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