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《临证指南医案》淋证辨治五法.docx

1、临证指南医案淋证辨治五法谢丽萍淋证是以排尿不畅,尿频、尿急,甚至尿痛为主要表现的病证。淋证始见于素问.六元正纪大论日“阴阳司天之政,初之气小便黄赤,甚则淋。”历代诸多医家对淋证均有论述。如金匮要略.五脏篇日:“热在下焦则属血,亦令淋秘不通。”叶天土,清代杰出医学家,以温病称著于世,其治疗内、外、妇科杂证之功力在临证指南医案一书足可见证。其辨证析病,圆机活变,选方用药,切中病机,精专而效如椁鼓。其对淋证辨治亦有独到之处。笔者通过学习临证指南医案.淋浊门,在临床实践中运用书中诸方药,疗效显著。现重温并总结叶氏淋证辨治五法如下:1分利法主治淋证湿热下注(即热淋证)者。症见:小便淋沥涩痛,尿道灼热,少

2、腹拘急,或见口干口苦,或见寒热,苔黄腻,脉濡数等。方用:草解、淡竹叶、瞿麦、赤茯苓、木通、扁蓄。如溺痛偏甚者,去瞿麦、扁蓄,加茵陈、海金沙。分利之后,湿热大减,溺痛减轻。如见伤阴,则改养阴通腑之法,方药选用生地黄、阿胶、猪苓、泽泻、桅子、牡丹皮以善后。2养阴澄源法主治素体阴虚兼湿热下注者,或淋证屡作,久用分利清热药见有伤阴者。证见:溺痛不甚,仅见小便短赤、频急、灼热感,或见腰膝酸软,口干,寐差多梦,遗精,舌淡红,脉细数,甚则见盗汗,午后潮热等。方用:六味地黄丸去山茱萸以养阴而治其本,加用车前子、牛膝、黄柏、草解清利下焦之热而澄其源。如伴遗精频作,茎中或阴道痛痒,下腹坚满者,又当辨为足太阴经病,

3、缘由下焦先蕴湿热,热阻气郁,撑满于膀胱所致,治用养阴通腑以澄其源,方选仲景五苓散。3通阳法主治下焦阳气不通(下焦阳不流行)所致之淋证。除见淋证主症外,以下腹胀甚,畏寒喜暖而拒按,尿短,排尿不畅,临厕努挣为主。方用:乌药、益智仁、远志、琥珀、草解、赤芍药。方中乌药温阳通气,远志通窍,琥珀通淋。如神农本草经云:“乌药气味辛、温,主膀胱肾间冷气攻冲背脊。”“益智仁气味辛、温,主遗精虚漏,小便余沥。“琥珀气味甘、平,主通五淋。”诸药合用,使下焦阳气通达流行,则胀减禊畅而病愈。4清利火腑法主治心火下移小肠(或热入膀胱)者。火腑乃小肠是也。证见:小浸血淋淋沥涩痛,茎中尤痛,或见心烦口疮,口渴欲饮,舌尖红,

4、苔黄,脉数或沉实。轻证:方选用导赤散,生地黄用细者,加瞿麦。重证:“用药以苦先入心,而小肠火腑,非若苦不通也”。药用:黄柏、川黄连、生地黄、茯苓、茯神、丹参、桔梗、石菖蒲等,其中黄柏、川黄连味苦上入于心,下入小肠通其郁热,待心火之亢及小肠火热消减之后,再用轻证之法治之即可。如偏重于淋浊,小肠热象不甚者,亦可用革分清饮,加桅子以其苦寒清小肠之热,加牡丹皮祛火,猪苓、茯苓分利湿浊。如偏重于血淋,且尿痛轻,脉沉实或形色苍黑者,或用导赤散加知母、黄柏,或用芦荟、桅子、郁李仁、红花、当归、酒大黄、龙胆草、牡丹皮。其中芦荟、桅子、龙胆草、牡丹皮直泻心肝之实火,佐红花、当归、酒大黄活血祛瘀以推陈出新。5提壶

5、揭盖法主治气闭成淋者。上焦气闭引起下焦阻塞不通,小便短赤涩痛,或排尿困难,或尿闭,与下焦阳气不通之症状相似,但无下焦阳气不足之症。治当以提壶揭盖法。方用:紫苑、枇杷叶、杏仁、瓜篓皮、降香、郁金、黑桅子。其中紫苑、枇杷叶、杏仁、瓜篓皮宣肺理气,治水道之上源;降香、郁金通气开郁,水道之上源(肺、上焦)已通,则水道之下源(膀胱、下焦)自畅矣。小结历代医家对淋证的论述颇多,治法各异,但叶天土所立治淋五法中养阴澄源法、通阳法、提壶揭盖法较为独特。叶天士治淋辨理清晰,立法明确,切中病机,用药药味精专而药性平和,故疗效显著。在临床运用中如能辨证准确,按图索骥,定能收拔刺雪污之效。日期:2017年12月28日

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