1、市药品零售企业筹建申请表填表日期： 年 月 日申请人拟法定代表人（）学历拟企业负责人（）学历拟注册地址拟经营类别药 品 非处方药 乙类非处方药拟经营围拟营业面积拟仓库地址拟仓库面积常温库阴凉库联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。市药品零售企业验收申请表填表日期： 年 月 日法定代表人或企业负责人签字：企业名称注册地址法定代表人学历企业负责人学历质量负责人从事药品质管工作年限执业药师（执业中药师或从业药师）经营类别药 品 非处方药 乙类非处方药经营围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇
2、以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“地区县以下农村药品零售企业药学从业人员书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。市药品零售企业变更申请表填表日期： 年 月 日（企业公章）项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址法定代表人（）企业负责人（）质量负责人（）经营围仓库地址（包括增减仓库）证书编号证书有效期联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。市药品零售企业换证申请表填表日期： 年 月 日（企业公章）企业名称注册地址法定代表人学历企业负责人学历质量负责人从事药品质
3、管工作年限执业药师（执业中药师或从业药师）经营类别药 品 非处方药 乙类非处方药经营围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库证书编号证书有效期联系人联系（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“地区县以下农村药品零售企业药学从业人员书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。市药品零售企业注销申请表填表日期： 年 月 日（企业公章）企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人执业药师（执业中药师或从业药师）经营类别药 品 非处方药 乙类非处方药经营围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库证书编号证书有效期联系人联
4、系（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“地区县以下农村药品零售企业药学从业人员书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。市开办药品零售企业实际测量记录 编 号：我分局于月日接到受理编号为的开办药品零售企业申请，于月日进行了实际测量，并征求了_分局意见。实际测量地址：。1、店堂使用面积：平方米；2、与最近药品零售企业（名称：）的可行进距离：米；3、其他需要说明的情况：以上实际测量均符合市开办药品零售企业暂行规定。申请人（签字）： 年 月 日测量人员（签字）：（公章） 年 月 日市药品零售企业同意筹建通知书（
5、 ） 零筹 号：你向我局申请办理开办药品零售企业事宜（受理编号为：），经审查符合市开办药品零售企业暂行规定的相关规定，决定同意筹建。你筹建申办企业，应自接到本通知书之日起3个月完成筹建工作，向本药品监督管理分局提出验收申请。逾期未申请的，视为放弃全部申办申请。筹建工作请严格执行药品经营质量管理规以与市开办药品零售企业暂行规定和开办药品零售企业验收实施标准（试行）等的相关规定，按照审查核准的事项办理。擅自变更筹建申请容的，将不接收验收申请。（公章）年 月 日注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。药品零售企业现场验收记录企业名称申请人受理日期审查部门检查组成员职务姓 名所 在 单 位证件
6、编号检查项目组长组员组员检查情况与结论结论：经审查组综合评定，该企业符合标准，验收合格。 该企业不符合标准，验收不合格。其它需要说明的情况：审查组人员签字： 年 月 日被审查企业意见法定代表人（负责人）：（企业公章）年月日市药品监督管理局行政许可文书注销行政许可决定书编号：（ ） 号：经核查，你（单位）取得的行政许可，依据中华人民国行政许可法第七十条第一款的规定，本机关决定注销你（单位）行政许可。请你（单位）在收到本决定书之日起日将行政许可证（正副本证件）上缴市药品监督局。依据的规定，我局将注销，自注销之日起5个工作日通知有关工商行政管理部门。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日依法向申请行政复议或3个月向人民法院起诉。（公 章）年 月 日本决定书已于年月日时分收到。接收人签字：注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交当事人，第三联交工商行政管理部门。9 / 9
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