1、记录编号申请人动火单位用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年月日时分至年月日时分序号用火安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板O块。3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物。4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业。5高处作业应采取防火花飞溅措施。6清除用火点周围易燃物。7电焊回路线应接在焊杆上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。8乙快气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于IOmo9现
2、场配备灭火器O台。10其他安全措施。危害识别：申请动火项目负责人意见生产等相关部门意见安全主任或主要负责人意见年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：进入受限空间作业许可证编号施工部门所属部门设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通
3、氧气的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。7检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。11其他补充措施。危害识别：施工作业部门主管意见年月曰安全主任或主要负责人审批意见年月曰完工验收：年月日时分签名：编号申请作业部门工程名称施工部门施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证
4、号临时用电时间年月曰时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证。2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相和混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度民主在装置内不低于2.5m,道路不低于5m05临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电线埋深大雨0.7mo7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。8临时用电设施安有防漏电保护器，移动工具、手持工具应一机、一闸一保护。9用电设备、线路容量、符合符合要求。10其他补充安全措施。作业部门主管意见年月曰供电主
5、管部门意见年月曰安全主任或主要负责人意见年月曰完工验收:年月日时分签名:编号施工部门所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合工作要求。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带有工具带5作业人员佩戴A.过滤式呼吸器；B.空气式呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业中间有隔离设施。8梯子或绳梯符合安全规程规定。9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具。12补充措施：危害识别：施工作业部门主管意
6、见年月日安全主任或主要负责人意见年月日完工验收:年月日时分签名:破土作业许可证许可证编号施工部门建设部门施工地点电源介入点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确定，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯
7、B.防爆灯。11作业人员必须佩戴防护器具。12补充措施：危害识别：施工作业负责人意见年月曰安全主管或主要负责人意见年月曰完工验收:年月日时分签名:记录编号申请人动火单位用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年月日时分至年月日时分序号用火安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板O块。3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物。4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业。5高处作业应采取防火花飞溅措施。6
8、清除用火点周围易燃物。7电焊回路线应接在焊杆上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。8乙快气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于IOmo9现场配备灭火器O台。10其他安全措施。危害识别：申请动火项目负责人意见生产等相关部门意见安全主任或主要负责人意见年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：进入受限空间作业许可证（存根）编号施工部门所属部门设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落
9、实拆装盲板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制性通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。7检查受限空间进出口通道，不得有阻止人员进出的障碍物。8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。11其他补充措施。危害识别：施工作业部门主管意
10、见年月曰安全主任或主要负责人审批意见年月曰完工验收：年月日时分签名：临时用电作业许可证（存根）编号申请作业部门工程名称施工部门施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证。2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相和混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度民主在装置内不低于2.5m,道路不低于5m05临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电线埋深大雨0.7mo7现场临时用
11、电配电盘、箱应有防雨措施。8临时用电设施安有防漏电保护器，移动工具、手持工具应一机、一闸一保护。9用电设备、线路容量、符合符合要求。10其他补充安全措施。作业部门主管意见年月日供电主管部门意见年月日安全主任或主要负责人意见年月日完工验收:年月日时分签名:高处作业许可证（存根）编号施工部门所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合工作要求。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带有工具带5作业人员佩戴A.过滤式呼吸器；B.空气式呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业中间有隔离设施。8梯子或绳
12、梯符合安全规程规定。9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具。12补充措施：危害识别：施工作业部门主管意见年月曰安全主任或主要负责人意见年月曰完工验收:年月日时分签名:许可证编号施工部门建设部门施工地点电源介入点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确定，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。11作业人员必须佩戴防护器具。12补充措施：危害识别：施工作业负责人意见年月日安全主管或主要负责人意见年月日完工验收:年月日时分签名:
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