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设置医疗机构申请书空表.docx

1、设置医疗机构申请书(空表)被申请机关:设置单位(人):地址:联系方式:联系人:邮编:申请类型:申请核定项目类另I:名称:1.2.3.选址:所有制形式:经营性质:政府办非营利性口非政府办非营利性口营利性服务方式:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:注册资金总额、投资总额、投资渠道来源和性质:所依托实体医疗机构名称及地址:提交文件目录:申请单位(人)承诺:申请单位法定代表人或主要负责人(签名)日期年月H单位(盖章)区卫生行政部门意见签字:年月日盖章:填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写

2、家庭地址;4.类别:填写互联网医院;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):互联网医院无床位10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;IL诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.投资渠道来源指政府机关,事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷;13.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写;14.申请单位(人)承诺指对申请材料真实性的承诺。15.上级主管部门意见16.申请类型的填写医疗机构设置17各栏填写如不够请自行另附页。

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